病例讨论II-B—培训课件.pptVIP

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2017-06-20 发布于浙江
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病例讨论神内一区C组53床患者，女，70岁，农民，因“突发四肢乏力伴言语欠清1天，加重5小时”于2016-06-23入住我科。现病史：患者于1天晨起后做事时突然出现四肢乏力，活动不灵活，随即摔倒在地，以右侧头顶部着地，爬起后再次摔倒在地，以左侧头顶部着地，讲话言语欠清，伴头晕，呈非天旋地转样，自觉昏沉感，不伴耳鸣、耳聋，间中感头痛，呈阵发性，当时患者无不慎人事，无抽搐，无恶心、呕吐，自行爬起休息，期间有饮水呛咳现象，未予重视，于次日由家人扶送至湛江市第四人民医院就诊，行脑CT提示“脑梗塞”，经给予相关处理后，效果欠佳，于5小时前四肢乏力感较前加重，不能站立行走，为求进一步治疗遂来我院就诊。急诊检诊后以“脑卒中”收入我科。起病以来，患者精神状态一般，胃纳差，睡眠可，大小便正常。既往史：患有“高血压病”病史5年余，收缩压最高达180mmHg以上，未规律服药，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等病史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：不嗜烟酒。婚育史：已婚，育有子女，均体健。月经史：已绝经，绝经后阴道无异常流血、流液。家族史：否认家族中有类似疾病患者及特殊遗传病史。一般体查：T 36.5℃ P 76次/分 R 20次/分 BP215/106 mmHg，营养一般，心肺腹未见异常。专科检查：神清，言语欠流畅，粗测视力正常，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，左侧鼻唇沟较对侧变浅，示齿时口角稍偏向右侧，伸舌稍偏向左侧，有饮水呛咳现象，双侧软腭上抬乏力，双侧咽反射减弱，舌肌无萎缩。四肢肌张力正常，四肢肌力4级，双侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验稳准，闭目难立征查体无法完成。全身痛温觉对称存在，深浅反射存在，双侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征（-）。 2016.6.23脑CT平扫:外院（左）我院（右） 2016.6.23脑CT报告：外院（左）我院（右）辅助检查（我科）： 6-23血常规、BNP、凝血四项、心肌标志物未见明显异常；生化8项：钾↓3.38mmol/L，Ca↓1.97mmol/L。 6-24 生化36项：乳酸脱氢酶（LDH）↑317.7U/L（89-221），肌酸激酶（CK）279.1U/L（25-170）；尿酸（SUA）↓99.7umol/L（155-357ummol/L），总胆固醇↑6.22mmol/L（3.1-5.7），低密度脂蛋白胆固醇↑3.91mmol/L（1.8-3.36），高密度脂蛋白胆固醇↑1.61mmol/L（1.16-1.55）；血糖、糖化血红蛋白、甲功三项、HCY、尿便常规未见异常。辅助检查（我科）：彩超：双侧颈动脉硬化并附壁斑块形成；右肾结石（0.3*0.4cm）并囊肿（4.0*3.0cm）；心脏彩超：左室舒张功能减低，左室心肌稍厚；肝胆脾胰正常；子宫附件正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。 2016.6.26我院头颈CTA见 2016.6.26我院头颈CTA、脑CT平扫图像 2016.6.26我院头颈CTA报告 2016.6.28我院头部MRI+DWI+GRE见 2016.6.28我院头部MRI+DWI+GRE见