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工 序 报 验 单 致（总监理工程师） ： 按合同和规定要求，已完成 ，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 查验结果： 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 附：查验资料 检查员： 年 月 日 (承包人签字) 专业监理工程师意见 ： 专业监理工程师： 年 月 日 波形梁护栏工序质量评定表 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 立柱埋入深度 2 立柱外边缘距路肩边线距离(mm) 3 立柱中距（mm） 4 立柱竖直度（mm/m） 5 护栏顺直度（mm/m） 结论： 专业监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 防落网安装工序质量评定表 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 高度（mm） 2 网面平整度（mm/m） 3 立柱中距（mm） 4 立柱竖直度（mm/m） 结论： 专业监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 标志工序质量评定表 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 立柱竖直度（mm/m） 2 标志板安装角度 3 标志板下缘至路面净空（mm） 4 标志板内侧距路肩边线距离（mm） 5 基础尺寸（mm） 6 混凝土强度(Mpa) 结论： 专业监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 视线诱导标工序质量评定表 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 反射器中心高度（mm） 2 反射器中距（mm） 3 反射器安装角度（°） 4 反射器横向偏位（mm） 结论： 专业监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 标线工序质量评定表