ARF与ARDS讲课.pptVIP

急性肾功能衰竭与 急性呼吸窘迫综合征 ARF﹠ARDS ARF主要内容 急性肾功能衰竭 少尿与无尿的定义 病 因 肾前性 肾前性急性肾功能衰竭 肾性急性肾功能衰竭 肾后性急性肾功能衰竭 发病机制 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾脏血液流变学的变化 肾小管阻塞 原尿反流 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 急性肾功能衰竭临床特点 起始期 以原发病为主，有肾前性氮质血症 维持期 尿量明显减少 生化及电解质异常 代谢性酸中毒 尿毒症症状 恢复期 即多尿期。尿量增加＞400～500ml/d，即可认为多尿期的开始 由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾 机体抵抗力降低，易发生感染 诊断要点 引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史 全面体格检查 尿液分析　 尿、血生化检查 特殊血清学检查 诊断性治疗（输液和利尿） B超、腹部X线平片、CT、MRI及肾逆造影，以排除梗阻 肾活检可确定诊断 肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 急性肾功能衰竭的预防及紧急处理 纠正血容量 感染与创伤的处理 碱化尿液 药物预防肾细胞损伤 避免使用肾毒性药物 急性肾功能衰竭维持期治疗 确定急性肾小管坏死诊断后，其治疗原则 保持体液平衡 纠正电解质平衡 纠正代谢性酸中毒 防治感染 高营养疗法 血液净化 急性肾功能衰竭维持期治疗 保持体液平衡 量出为入，宁少勿多 保持电解质平衡 纠正代谢性酸中毒 防治感染，加强营养 血液净化指征 血清钾＞6.5mmol/L 血清尿素氮＞21.4mmol/L或肌酐＞442μmol/L 体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆 二氧化碳结合力低于13mmol/L，PH值小于7.25 高代谢性急性肾小管坏死 急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗 多尿期早期不宜立即停止血液净化 尿量增至2500ml／d以上时，入液总量应改为尿量的2/3 预防低钾、低钠 适当提高胶体渗透压 避免使用肾毒性药物 ARF﹠ARDS 主要内容 概 述（1） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是肺内外严重因素导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变 ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现 概 述（2） ARDS的病理改变 肺泡通气与血流比例失调模式图 导致ARDS的原因 临床特点 临床特点 临床表现? 1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据 ALI/ARDS相关疾病或危险因素 X线胸片 CT改变 诊断与鉴别诊断(1) 诊断与鉴别诊断(2) 治 疗 防治并发症 起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿性啰音 无心功能不全证据 临 床 特 征 早期以肺间质病变为主 急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 肺动脉楔压≤18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2≤300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI 1994年欧美联席会议提出的诊断标准 心源性 肺水肿 呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部 呼吸窘迫与体位关系不大 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降 肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低 ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点 ALI/ARDS LOGO * LOGO 北京市平谷区医院SICU 刘亚玲 急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 MODS 相关概念 1 病因及发病机制 2 临床表现及诊断 3 治疗 4 ARF 是指由各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现 oliguria 24小时尿量小于400ml， 或每小时尿量少于17ml anuria 24小时内尿量少于l00ml， 12小时内完全无尿 先驱 症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状12～24小时后即开始出现少尿或无尿 肾血流量减少、肾小球滤过率降