神经外科急诊麻醉病例分析2016222.pptVIP

㈤ 输血输液 积极备血输血 监测出入量、血压、CVP、尿量 调整输液种类和速率 颅脑手术麻醉的注意事项 神经外科急诊麻醉病例讨论----神经外科麻醉与颅内压 * 病例分享 男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移 * 开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg * 病例分享 25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。 手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20μg/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。 * 病例分享 疑问？ “平稳” 的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？ 这到底是什么原因导致的？ 是否有办法避免这样的结果？ * 脑血流、脑代谢和颅内压 脑血流（CBF） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制 CBF与以下因素有关： ①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP ②颅内压（ICP）＞30~40mmHg CBF ③化学调节 缺氧、PaCO2 CBF 脑血流 高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。 氧和能量储备不足 脑代谢 颅内压（ICP） 影响因素： ⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50mmHg ICP ⑶MAP：50~100mmHg ⑷其他：T、CVP、机械通气 颅内高压 正常平卧：ICP=5~15 mmHg 颅高压： ICP ＞15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 轻度 ICP 15~20 mmHg 中度 ICP 20~40 mmHg 重度　 ICP ＞40 mmHg 颅内高压的常见原因 ㈠ 颅内因素 ⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 ⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 ⑶ 脑脊液循环障碍： 脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍 ㈡ 颅外因素 ⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 ⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。 ⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤 ⑷ 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物 颅内高压的常见原因 颅内高压的处理 基本原则： ① 慢性颅高压：对因治疗 ② 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。 ③ 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 加剧ICP升高，甚至死亡。 ㈠ 药物降颅压 1、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复 2、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，20mg，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。 颅内高压的处理 3、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。 首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好 药物降颅压 4、高张液体 7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液 特点:晶体、胶体渗透压均高 5、白蛋白 (药物降颅压) ㈡ 生理性降颅压措施 1、过度通气 PaCO