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ICD的临床应用 SCD的一级预防和二级预防 现代心脏性猝死的定义 临床上有心脏骤停的证据 从突发症状到死亡时间在1小时之内 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好 谁是 SCD的高危患者? 有过SCA 有家族SCA史 慢性心力衰竭 (CHF) 冠心病，心肌梗死 (MI) 射血分数(EF) ≤35% SCD的原因及心律失常类型 SCD的救治--复苏成功机会与时间 植入式心脏转复除颤器 (ICD) ICD进展 ICD 进展 ICD临床试验发展历程 心梗后/CAD 患者的ICD一级预防临床试验①MADIT试验（多中心ICD植入试验） ② MUSTT试验（多中心非持续性VT试验） ③MADIT-II（多中心ICD临床试验-II） SCD-HeFT--心衰心脏性猝死研究 ICD的治疗建议 对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防，植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者 1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(A) 2.伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定(B) 3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤(B) 4.心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级(A) 5.NYHA II或III级，LVEF≤35%非缺血性心肌病患者(B) 6.心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级(A) 7.心肌梗死所致LVEF40％，非持续性室速且EP检查能诱发出室颤或持续室速(B) CRT/D的临床应用 心衰的流行病学资料 全球心衰患者高达2250万，每年新增200万 美国有400~500万心衰患者，每年新增40~70万 我国成人心衰患病率0.9%，估计全国心衰患者400万 什么是CRT治疗？ CRT心脏再同步治疗，又称为双心室起搏治疗心力衰竭 心脏电机械不同步 心衰程度越重，束支阻滞越严重 CRT随机临床试验进展累计图 2008心衰的起搏适应证 最佳药物治疗基础上NYHA 分级仍在III级或不必卧床的IV级、LVEF≤35％、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT 2008心衰的起搏适应证 心房颤动，但符合I类适应证其他标准可考虑植入有/无ICD功能的CRT 房室结消融+再同步治疗 最佳药物治疗基础上LVEF≤35％、NYHA III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的　 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 心力衰竭与心脏性猝死 尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实，然而目前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20%~25%。而其中50%为心脏性猝死所致。 SCD和心力衰竭 EF越低的患者，SCA风险越高 COMPANION--评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响 CRT-D更是必需的 防止猝死 ICD 治疗心力衰竭 CRT 结论 SCD 预防的关键是在高危患者发生事件前被识别，这些患者主要有 : 冠心病，合并左室射血分数低下 心力衰竭（缺血性或非缺血性） 特别需要关注有以下一个或多个症状的患者： EF很低的（≤30%） 有晕厥或晕厥前症状 非持续性室速 频发室早 在中国每分钟有这样的病人死亡，在门诊和病房你每天都能遇到这样的病人 目前存在的问题 对SCD的一级预防的重要性认识不足，尤其是非心脏电生理医生 ICD价格昂贵，而我国目前的医疗资源有限 医患沟通不足，许多SCD的高危人群不了解自身疾病的性质和潜在的风险，对ICD的植入和治疗上的认识存在误区，结果导致应该得到ICD治疗的患者不知情或放弃了治疗，出现了不该发生的悲剧 正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III IIa IIb III 1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE.