甲状腺癌.doc.docVIP

甲状腺癌临床路径1.症状及体征：声音嘶哑或呼吸吞咽困难，体格检查有甲状腺结节有或无颈部肿大淋巴结2.影像学：主要依靠放射性核素扫描，CT、MR及SPECT等可提供参考；3.血清降钙测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。 病理：针吸细胞学诊断术中冰冻活检。+峡部切除；确定双侧腺体内都有甲状腺癌结节时，应作全甲状腺切除术及中央组淋巴结切除术。颈淋巴结肿大并证实为甲状腺癌转移的患者，应进行包括颈部淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治手术。病灶相当广泛累及双侧腺体并转移至双侧颈部淋巴结，原发病灶与转移灶相互融合粘连应作全甲状腺切除+双侧颈淋巴结清扫术。 （2）髓样癌：术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌，则应作全甲状腺切除。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线检查； （4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素； （5）甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超； （6）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 2.根据患者病情可选择： （1）气管正侧位； （2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等； （3）CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式：气管内全麻、局麻或颈丛麻醉。 2.手术方式：根据甲状腺癌的组织学类型选择甲状腺癌手术。 3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。 （九）术后住院恢复4-10天。 1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。 2.根据病情，按照《国家基本药物》目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间1-2 天（视具体情况而定）。 3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。 4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。 （十）出院标准。 1.无切口感染、引流管拔除。 2.生命体征平稳，可自由活动。 3.饮食恢复，无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1. 术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变术式。 2. 根据临床分期和术中情况决定是否术后131I放射治疗。 3. 术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。 二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断甲状腺恶性肿瘤（ ICD-10：C73） 行甲状腺恶性肿瘤根治术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 将“甲状腺恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、B超、CT结果等，术前讨论，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及手 术安排，围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食 (依据患者情况定） 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 +潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素 心电图、胸片 甲状腺B超，甲状腺核素扫描、 气管正侧位、肺功能、超声心动图（视患者情况而定） 耳鼻喉科会