情境2居家压疮患者压疮预防.docVIP

社区居家压疮患者健康管理 案例编号：108009 知识点：压疮评估的方法；指导患者和照顾者正确调整和安置体位；指导家属有效使用减压辅具；指导摄入合理丰富的营养；避免理化因素对皮肤的刺激；提高照护者的照顾技能；皮肤护理及压疮创面处理的方法 关键词：居家 长期卧床 压疮 杨晓今年36岁，和丈夫以及儿子生活在紫阳社区。丈夫在一家大型企业工作，平时工作较忙。杨晓是公务员，上班时间较规律。儿子在上小学，平时由妈妈照顾为主。原本三口之家的幸福安宁却因去年的一场意外被彻底改变。去年劳动节时杨晓一家驾车外出旅游，在高速公路发生交通事故，坐在副驾驶座的杨晓身受重伤，腰椎骨折，脾破裂。虽及时送往医院抢救，手术非常成功，但术后因脊髓损伤造成截瘫长期卧床，生活不能自理。 护士张静刚到紫阳社区工作，日前在走访中发现杨晓卧床在家，骶尾部有一3×5cm大小创口，深达坐骨，坏死组织发黑，分泌物多，有臭味；左股骨大转子处皮肤发红、变硬、表面变软；左足跟处有一2×3cm左右创面，深度大约0.5cm。杨晓看起来很消瘦，面色苍白。因白天在外工作，丈夫雇了一个农村阿姨在家照顾杨晓，阿姨没有文化知识，有时杨晓的母亲过来帮忙指导。 情境1 压疮风险评估 问题1 您作为社区护士，如何对居家压疮患者进行压疮风险评估？ 建立护理健康档案，评估患者全身情况，应用Braden评分表每日对居家压疮患者评估至少一次，及时识别压疮危险性及其变化： 1．评估患者的活动能力：有无移动能力受限。评估患者是否患有影响活动能力的疾病，如脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调（帕金森综合征、Alzheimer病、多发性硬化症）、外周血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎缩等。 2．评估患者皮肤情况：包括弹性、有无皮肤血流下降、皮肤pH值改变、皮下脂肪丧失、皮肤表皮血流量下降等情况。检查全身皮肤有无压疮，每日评估高度危险者发生压疮的危险性，每日至少检查皮肤2次，危重者需每4小时检查1次。 3．评估患者的营养状况：有无贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏等。 4．评估有无合并症：糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素、治疗充血性心力衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退等。 5. 评估理化因素对患者的影响：包括压力、摩擦力、剪切力和潮湿等。如坚硬的表面（床、轮椅等）、在表面拖拉或身体下滑、骨突部位肌肉运动移位、尿或便失禁、大汗淋漓、伤口引流液等。 6. 照护者的评估：评估照护者的压疮知识了解程度。 问题2 根据评估的结果，您发现居家压疮患者的压疮风险因素主要有哪些？ 1．活动能力受限，生活不能自理。 2．皮肤的弹性差，存在皮肤血流下降、皮肤pH值改变、皮下脂肪丧失、皮肤表皮血流量下降等情况。 3．营养不良。 4. 合并疼痛感觉减退、情绪低落。 5. 大、小便失禁，常有流汗，翻身时常有拖拉，骨隆突部位缺乏保护，伤口有渗液等。 6. 照护者知识缺乏。 知识链接 Braden评分表（翻译表） 姓名 性别 年龄 评价内容 评价计分标准 评估日期与结果 1分 2分 3分 4分 1．感知能 力：对压力 所致不舒 适状况的 反应能力 完全受限： 由于意识水 平下降、用 镇静药后、 体表大部分 痛觉能力受 限所致，对 疼痛刺激无 反应 非常受限： 对疼痛有反 应，但只能用 呻吟、烦躁不 安表示，不能 用语言表达， 感受疼痛或 不舒适的能 力受损1／2 体表面积 轻微受限： 对指令性语 言有反应， 但不能总是 用语言表达 不舒适、有 l～2个肢体 感受疼痛或 不舒适的能 力受损 无损害：对 指令性语言 有反应，无 感觉受损 2．潮湿度： 皮肤暴露 于潮湿中 的程度 持续潮湿： 每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 非常潮湿： 皮肤频繁受 潮，床单至 少每班更换 一次 偶尔潮湿： 皮肤偶尔潮 湿，要求额 外更换床单 大约每日一 次 干的，床单 按常规时间 更换 卧床：被限 制在床上 坐椅子：步 行活动严重 受限或不能 步行活动， 不能耐受自 身的体重和 （或）必须借 助椅子或轮 椅活动 偶尔步行： 白天偶尔步 行但距离非 常短，需借 助辅助设施 或独立行 走。大部分 时间在床上 或椅子里 4．移动能 力：改变 和控制体 位的能力 完全不能移 动：在没有 人帮助的情 况下，患者 完全不能改 变身体或四 肢的位置 非常受限： 偶尔能轻微 改变身体或 四肢的位 置，但不能 经常改变或 独立地改变 体位 轻微受限： 尽管只是轻 微改变身体 或四肢位 置，但可经 常移动且独 立进行 不受限：可 独立进行主 要的体位改