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肱骨近端骨折内固定技术 党培业 榆林市星元医院骨二科 背景 肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%，其中老年人所占比重较大，超过70%的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人。随着老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近端骨折的发病率可能增加3倍以上。 解剖 肱骨干上端解剖特点 肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。 正常肱骨头与肱骨干之间有140-180度的内倾角和15度的后倾角。 在肱骨头的关节面的边缘与肱骨结节之间有一浅沟，即解剖颈。外科颈相当于圆形的骨干与两结节交接处，此处的皮质突然变薄，为骨折好发处。 大结节及大结节嵴肌肉附丽（主要有4块） 小结节及小结节嵴肌肉附丽主要有3条 骨折的Neer分型 Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位1 cm或成角 45°,否则不能认为是移位骨块。 I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为一部分骨折。 II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于二部分骨折。 III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于“二部分骨折”。如同时再合并一个结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于“三部分骨折”。如同时合并两个结节的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属于四部分骨折。 IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。 V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属于“三部分骨折”。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在二部分或三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生四部分骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。 手术方式 1、经皮穿针内固定： 适应证：此技术相对微创，发生骨坏死的机率相对较小，但稳定性不足，技术要求高。可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于更为复杂的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折 一例外展崁插四部分骨折的前后位片 器械辅助下复位骨折，经皮穿针内固定术的最终效果 该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，更为关键的是患者应具有较好的依从性。 预后：此技术一般可获得良好的愈合和功能恢复，如果术中无法获得良好的复位，应进行切开复位。 并发症 畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。 固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。 针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组织感染，包括骨髓炎。 肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。 神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖及变异具有足够的了解以避免相关损伤。 髓内固定 适应证：优势在于切口小、闭合复位