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保险行业理赔系统培训
系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤三:对匹配后的保项和费用进行过滤,并提交到数据库(主要是判断保项结论) 将匹配的结果与正式数据保项层LLToClaimDuty和费用层LLToClaimDutyFee表相比较 如果有将原数据取出放入准备保存的结果表 如果没有则直接放入准备保存的结果表 系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤四:进行免赔计算(LMDutyClmCtrlRela) 从待理算责任LLToClaimDuty表中找出该赔案下有多少险种,多少保单,必须根据每张保单进行计算 找出该险种在LMDutyClmCtrlRela表中有多少控制器,对结果进行排序,根据每个控制器进行计算 对查询出来的费用信息进行免赔计算,查询LLToClaimDutyFee表里所有符合条件的数据,也就是费用数据,逐项进行免赔额的扣除。 更新LLToClaimDutyFee表费用 系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤五、理赔正式计算 计算前删除LLClaim、LLClaimPolicy、LLClaimDetail、LLClaimDutyFee表信息 计算前初始化LLClaim、LLClaimPolicy 查询LLToClaimDuty中该赔案,该保单,该理赔类型下的所有给付责任,也就是保项(同时创建赔付明细LLClaimDetail记录便于后面添加内容),分别进行计算,主要针对于LLToClaimDuty表 得到LCDuty【保单险种责任表】信息,mLCDutySchema,为后面的运算,用风险保额RiskAmnt和理算金额进行比较 根据保单号,给付责任编码得到LCGet【领取项表】的数据,tLCGetSchema,为下一步取LCDuty的数据做准备 根据理赔类型,给付责任编码得到责任给付赔付计算公式代码,以及扩充公式描述信息 系统匹配理算的步骤: 根据计算公式进行正常计算,判断LMDutyGetClm表中的InpFlag录入标志进行判断,给付金是否需要输入(给付间隔等): 2-给付时需要录入,1-承保需要输入,0 or null -不需 承保时确定给付金金额,根据计算公式进行非医疗费用计算【InpFlag=1,承保时录入】 根据计算公式进行医疗费用计算【InpFlag=2,医疗费用录入】,并且给付标志为0给付 查询LLToClaimDutyFee中该赔案,该保单,该理赔类型,该给付责任下的所有费用信息 将费用信息放入mLLClaimDutyFeeSchema中,便于后面计算使用 计算门诊,住院费用,查询LLToClaimDutyFeeSchema中该费用类,对应LMDutyGetFeeRela表中的计算公式 伤残费用计算 手术、疾病,其他费用计算 进行医疗费用层的置值 及 保项层面的金额累计 医疗费用最后进行保项曾面的计算 系统匹配理算的步骤: 根据计算公式进行帐户型费用计算【InpFlag=3,帐户处理】,大于等于18周岁 并且 非死亡,则 正常理算,根据累计帐户余额+利息 计算 保项值 计算不用于权限分配的金额 (无需观注) 计算出险人年龄,小于18周岁[等于18看作成年人] 并且 死亡 , 调用扩充计算公式CalCode2进行计算 计算出的保项金额和保额相比较,不能超过标准保额,保项理算金额 = 标准保额 - 已领金额,则保项理算金额 = 标准保额 - 已领金额 对于承保前出险,只赔付保额的20%,最多不超过5万,判断条件: 承保前保单 出险原因为意外 理赔类型不能是豁免 保单理赔类型的给付总金额,用于累计计算,更新赔案保项层面记录,更新保单层面信息,更新赔案层面记录的 核算赔付金额 及 最后给付金额,最后给付金额 = 赔案给付金额 - 预付金额 + 结算金额 系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤六、理算后续加减保计算 循环加保的保项 加保保项余额 = 加保保项的保额 - 给付的金额 加保前保项的给付金 加保保项余额, 则加保保项的给付金 = 加保保项的保额 加保前保项的给付金 加保保项余额, 则加保保项的给付金 = 加保前保项的给付金 更新保项给付金额 如果没有匹配出豁免责任,则自动将其理赔类型删除 系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤七、计算理赔类型赔付 先删除已经计算过的理赔类型信息 计算后,根据应给付金额,分割后金额,剩余有效保额,确定医疗类理赔类型最后应赔付的金额,对理赔类型进行循环,生成理赔类型层面信息 根据保项的给付,拒付标志,更新保单层面上的给付金额 更新赔案的总金额 系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤八、先删除已经计算过的赔付应付数据信息 判断该案件是否是申诉案件 如果是申诉案件,执行申诉案件的理赔结算数据的生成 进行正常案件的理赔结算数据的生成 系统匹配理算的步骤: 个险计算步骤九、汇总赔案层面计算信息 匹配与理算 理赔计算前的数
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