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第二章 社区护理技术 上海第二医科大学卫生技术学院 高级讲师 张静芬 第1节生命体征的评估及护理 生命体征: 是指体温,脉搏,呼吸和血压的总称 是评价生命活动质量的重要征象 是医护人员评估患者心身状态的基本资料 一.体温 (一) 正常体温 通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用,使产热和散热保持动态平衡 当受到致热源侵害,内分泌功能紊乱时,体温可发生变化 体温正常值 口腔 37℃ 直肠 36.5 ～ 37.7 ℃ 腋下 36 ～ 37 ℃ (二) 生理性变化 1.年龄因素 新生儿体温易受环境温度影响而波动 儿童体温略高于成人 老年人体温偏低(代谢低) 2.昼夜因素 清晨2-6时体温最低 下午2-8时体温最高 但波动范围不超过平均数上、下0.5 ℃ 原因: 与人体活动,代谢,血液循环等周期性变化有关 3.性别因素 女性较男性稍高 经前期和妊娠早期,体温轻度升高 原因: 排卵后形成黄体,黄体分泌的黄体酮有升高体温作用 4.其他 体温升高: 运动,沐浴,进食,情绪激动,精神紧张 体温下降: 安静,睡眠,饥饿.服用镇静剂后 (三) 异常体温 1.发热 低热 37.3～38℃ 中度热 38.1 ～ 39 ℃ 高热 39.1 ～ 41.0 ℃ 超高热 41.0 ℃以上 常见热型 稽留热 体温持续在39.0～40.0 ℃左右,达数日或数周,24小时内体温波动幅度不超过1 ℃ 常见疾病: 大叶性肺炎,伤寒等 弛张热 体温持续在39.0 ℃以上,但波动幅度大,24小时内体温波动幅度可超过2 ℃,但最低温度仍高于正常水平. 常见疾病: 化脓性感染,败血症,肺结核 间歇热 高热与正常体温交替有规律地反复出现,间歇数小时,1天或2天不等. 常见疾病: 疟疾 不规则热 体温在24小时中变化不规则,持续时间不定. 常见疾病: 流行性感冒 肿瘤性发热 2.体温过低 体温在35℃以下称之 发生对象 早产儿 (体温调节中枢未发育完善) 全身衰竭病人 (末梢循环不良) (四)体温异常病人的护理 1.环境与休息 舒适体位 卧床休息 提供适宜的温度和湿度 *室温:18～20 ℃ *湿度:55～65% 2.观察体温变化 高热病人每4小时测量1次 一般病人每6小时测量1次 体温正常病人每日测量2次 采用退热处理后半小时测量1次 (做好记录) 3.降温护理 物理降温措施 冰袋 乙醇擦浴 药物降温措施 附:乙醇擦浴护理操作 1．配置： 用温水（100ML）+等量的50%乙醇，约达25%-35% 2．体位：小儿平卧位于床上 方法: 3．用清洁纱布（或海绵）斟上配置温水略挤干 4．用手掌拍拭法轻拍皮肤皱折处、上肢、下肢等部位（大血管经过的部位） 5．擦拭顺序： （上半身：颈外侧、上臂外侧、手背、侧胸、腋窝、上臂内侧、手掌） （下半身：髂部、大腿外侧、足背、腹股沟、大腿内侧、内踝、股下、大腿后侧、掴窝、足跟） 6．整理床单位、清理用物（祛除热水袋） 7．擦浴后30分钟测体温（39度以下者祛除冰袋） 8．记录体温读数。 （原理：温水可使血管扩张，在蒸发时带走热量，以达到降温效果。） 护理注意要点： ①每隔10分钟测1次体温。 ②乙醇擦浴降温忌擦前胸、头颈项部、腹、足底部，以防冻伤及冠状动脉收缩等；在浅表大血管处稍停留。 ③操作时不要将乙醇溅入患儿眼睛。 ④严重患儿应给予冰袋放置头部，热水袋放置足底部（按季节及病情而定）。 4.体温过低护理 (保暖护理) 5.给予充足的营养和水分 (多饮水 流质或半流质饮食 静脉输液) 6.保持口腔及皮肤的清洁 (口腔护理 皮肤护理) 7.加强病情观察 (面色 呼吸) 8.加强心理护理 了解感受 解释原因 缓解焦虑,紧张的情绪 (五)测量体温的方法 用物准备 测量盘 消毒容器 清洁体温计 消毒液 纱布 记录本 笔 秒表 操作步骤 1.口腔测温法 将体温计汞端斜放于舌下 测量3分钟 取出,检视读数 消毒 记录 2.腋下测温法 擦干腋下汗珠 体温计汞端置于腋窝深处,紧贴皮肤 手臂夹紧