病历书写常见问题分析--培训课件.ppt

死亡记录 是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应具体到分钟。 死亡记录中缺少死亡诊断 错误示例 死亡记录：（入院日期、死亡日期和时间、住院天数、初步诊断、病历摘要略） 治疗及抢救经过：入院给予......经上述治疗，抢救无效，于08：30死亡。 死亡原因：肝肾功能衰竭。 评析 死亡诊断是导致患者死亡的基本原因，是死亡记录的核心部分，不可省略。本例死亡诊断是慢性重症乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病肾病。 死亡记录中死亡诊断主次颠倒 错误示例 主诉：头昏20年，胸闷40年，短暂意识丧失18小时。 入院诊断：①原发性高血压III期；②冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级。患者入院后第四天病程记录：23：30，突然胸闷、大汗、气促、血压降低，急诊心电图发现广泛前壁及下壁心肌梗死，III度房室传导阻滞，心肌酶学明显增高，次日下午死亡。 死亡诊断：①原发性高血压III级；②冠心病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死。 评析 患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压III期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心肌梗死。 死亡诊断遗漏肾功能不全 错误示例 主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。 入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级...... 住院经过:......入院后主任查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次...... 死亡诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。 评析 本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 再次入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要求参阅省《病历书写规范》。 手术记录 应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。 1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。 术后诊断：同术前；实施手术：同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿块有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术前诊断不清，施行探查类手术，经过探查，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均应作相应更改，不能“同前”。 2、切除标本描述过简 错误示例 将病灶切除，标本送病理检查。 评析 对于手术中切除的标本，应详细描述其形状、大小、表面及剖面情况，与周围脏器的关系，不可简单从事，不进行具体描述。 3、缝合途径过简及缝线种类未交代 错误示例 清点器械、敷料对数，留置伤口引流管，依次关闭切口。 评析 本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。 会 诊 单 由申请者填写会诊申请单，把患者有关病史阳性体征及辅助检查扼要概述，必须明确写出会诊目的，如协助诊断，治疗或转科等，会诊医师要认真阅读会诊单，查阅病历资料，了解会诊目的，会诊记录内容包括简要病史，体检所见，扼要病情分析及诊断，进一步检查和治疗意见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。 1. 申请会诊单中无会诊目的 错误示例 申请会诊单：急性非淋巴细胞性白血病患者，现在血常规：WBC14.9 x 10?/L,NO.70,幼稚细胞0.10,Hb56g/L,Pt13 x 10?/L。近2-3天感气促，多汗、伴心悸，但可以平卧。体格检查：BP130/60mmHg，P120次/分，贫血貌，双下肺可闻及少量湿啰音，心率120次/分，律齐。请心内科会诊。 评析 会诊申请单包括病历摘要和会诊目的两个部分，前者包括简要病史、阳性体征、常规检查和必要的辅助检查结果；后者也应明确写出，如协助诊断、协助治疗或者转科等。本例遗漏会诊目的。 2.