COPD合并肺曲霉菌病--培训课件.ppt

半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦； 新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）； 血液透析； 自身免疫性肝炎等； 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。 BALF中GM检测优于血清 Wouter Meersseman, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 27-34, 2008 IPFI的分级诊断 诊断级别 危险因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 (Proven) + + + + 临床诊断(Probable) + + + - 拟诊(Possible) + + - - COPD合并IPA的诊断 确诊IPA 采自肺病变部位(3个月)的针吸活组织检查活检标本的组织病理学或细胞病理学检查显示曲霉菌菌丝和相关组织损害证据,并伴有下述任何一项 1）采自下呼吸道样本曲霉培养阳性 2）血清ELISA抗体/抗原检查阳性 3）直接分子学、免疫学和/或培养确认观察到曲霉菌菌丝 可能IPA 如确诊但无上述1）2）3）支持或经常使用类固醇激素记忆重度COPD患者，近期出现呼吸困难急性加重 有提示意义的影像学改变（X光或CT扫描，3个月）以及下述一项检查 1）曲霉菌培养和/或下呼吸道微生物镜检阳性 2）血清ELISA抗体阳性 3）连续2次血清GM监测阳性 疑似IPA 经常使用类固醇激素记忆重度COPD患者，近期出现呼吸困难急性加重 有提示意义的影像学改变（X光或CT扫描，3个月），但无曲霉菌培养或下呼吸道微生物镜检或血清学检查阳性结果 定值 COPD患者下呼吸道曲霉培养阳性，但无呼吸困难急性加重，无支气管痉挛或新的肺部浸润影 P.Bulpa,et al. Eur Respir J 2007;30:782-800 肺曲霉菌病的分型 支气管肺曲霉菌病 寄生性曲霉菌病：肺曲霉菌球 过敏性支气管肺曲霉菌病：ABPA 侵袭性肺曲霉菌病：半侵袭性（慢性坏死性肺曲霉菌病、慢性坏死性支气管炎）、侵袭性（IPA：气道侵袭性和血管侵袭性） 肺曲霉重叠综合征： 治 疗 曲霉菌球 ABPA IPA COPD合并IPA的治疗 一般治疗：激素减量 抗真菌治疗 抗真菌治疗的药物种类 细胞膜 多烯类 细胞壁合成 棘白菌素类 （顶端和分支接合处细胞，仅抑菌） 麦角固醇合成 唑类 核酸合成 5-氟胞嘧啶 卡泊芬净对曲霉菌的作用机制 在曲霉菌中，1,3-β-D-葡聚糖主要存在于生长活跃的菌丝尖端和分枝处1 Douglas等学者2研究证实，卡泊芬净优先破坏烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分支接合处细胞，而菌丝结构中其它细胞仍保持活力 卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血管的侵袭性，但不能降低真菌总负荷1 Bowman et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(9):3001–3012 Abstr. 40th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother., abstr. 1683, 2000 药物特点 两性霉素：肾毒性,对土曲霉无效 唑类：伊曲康唑 环糊精 IDSA推荐: Voriconazole Amphotericin B FDA初始治疗,COPD合并IPA? 侵袭性曲霉菌病全球对照研究 Herbrecht R et al. N Eng J Med. 2002;347(6):408-415. 伏立康唑组 两性霉素B组 P =0.02* 研究的天数 71% 58% 生存率 (%) 100 80 60 40 20 0 0 14 28 42 56 70 84 伏立康唑治疗COPD合并IPA提高生存率 Guinea J, et al. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747 疗效判断 影像 GM实验 症状 疗 程 对于非中性粒细胞减少的IA患者，至少需治疗12周。 可通过CT随访了解病变情况同时结合免疫抑制/缺陷情况来决定疗程长短。 当IA合并肾功能衰竭时，需慎用伏立康唑(环糊精)和两性霉素B； 而合并肝功能衰竭时，需慎用伏立康唑。 治疗 早期积极治疗极为重要 Amphotericin B 1.0–1.5 mg/kg/day. Amphocil (Amphotec) 3–4 mg/kg/day → 6 mg/kg/day Itraconazole 400–600 mg/day(2 days)→ 200 mg/day Caspofungin 70 mg (1 day)→50 mg qd Voriconazole 6 mg/kg IV b.i.d. (day 1) 4 mg/kg b.i.d. until patient stabilizes t