2016ADA糖尿病--培训课件.ppt

* 预防低血糖 老年患者尤其容易发生低血糖。 危险因素包括：肾功能损伤、较差的激素调节与监控能力、易变的食欲与饮食摄入、复方用药与肠道吸收减慢。 对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c 水平更重要! * 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且 严重低血糖的阈值高于年轻人 年轻人感知低血糖到出现严重低血糖的范围 老年人出现严重低血糖的阈值 4.0 3.5 3.0 2.5 感知低血糖症状 严重低血糖 血糖（mmol/L) 老年人感知低血糖的阈值 老年人感知低血糖到出现严重低血糖的范围 * 对3810例2型糖尿病患者进行前瞻性观察研究，70岁以上老年与＜60岁相比低血糖发生率显著增高 （OR 1.68， 95%CI 1.16-2.45) 老年组无症状性低血糖的发生率更是显著增高 （OR 1.74 ，95%CI 1.05-2.89) 每年至少发生一次 严重低血糖的比例（%） 不同年龄糖尿病患者低血糖发生率比较 * 低血糖 认知障碍 死亡 猝死 夜间低血糖与交感神经过度兴奋相互作用，增加QT间期和室性心律失常，可能导致猝死 5404例70岁以上老年患者的调查显示，住院期间发生低血糖的患者出院后累计死亡率显著高于非低血糖组 心血管事件 台湾前瞻性研究纳入77,611例新诊断T2DM患者（平均年龄60岁），发现严重低血糖患者高血压、卒中和心脏病等心血管事件发生率明显高于无低血糖患者，且5年和10年生存率更低 16667例平均65岁的老年糖尿病患者的回顾性分析发现，发生低血糖的老年糖尿病患者中痴呆比例更高，特异性痴呆风险每年增 2.39% * 一项针对住院患者低血糖病因及危险因素的分析显示，年龄因素和使用可引起低血糖的降糖药（胰岛素和磺脲）是引发低血糖的危险因素 * 综合管理理念 降低 并发症 血糖 达标 担忧 低血糖风险 老年人降糖 不能太严格 血糖控制 不佳 增加 并发症风险 避免 低血糖 * 控制髙血糖 在降低低血糖风险的前提下，尽量将血糖控制在理想范围内，以减少并发症的发生 避免低血糖 老年患者低血糖症状隐匿，有时很难鉴别，低血糖增加心血管终点事件发生，严重时危及生命 合理选择降糖药物，尽量避免低血糖风险 降低并发症与死亡风险 80%患者死于心血管并发症， 降低并发症，提高患者生存质量和预期寿命是最终目标 老年糖尿病管理中的平衡 * 生活能自理 7.0%-7.5% 7.0%-8.0% 8.5% 行动不便者 身体较弱和伴痴呆症 终末期患者血糖控制目标是避免症状性高血糖 指南建议 根据老年功能状态制定个体化降糖目标 在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况 (尤其是心血管疾病)，以及低血糖风险和微血管并发症 对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目标为＜10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次-3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可 * HbA1c 纠正 胰岛素抵抗 改善胰岛素 分泌缺陷 磺脲类 格列奈类 DPP-4 抑制剂 GLP-1类似物 胰岛素治疗 二甲双胍 噻唑烷二酮类 其他：不针对病理生理机制 α-葡萄糖苷酶抑制剂：减少血糖来源 SGLT2 抑制剂： 增加血糖去路 * 中国2型糖尿病防治指南 （去安慰剂效应后） 降低HbA1c 低血糖风险 二甲双胍 1.0-1.5% 无 磺脲类 1.0-1.5% 有 TZD 1.0-1.5% 无 格列奈类 0.5-1.5% 有 GLP-1受体激动剂 0.8% 无 DPP-4抑制剂 0.4-0.9% 无 α-葡萄糖苷酶抑制剂 0.5% 无 胰岛素 / 有 * * 注：HbA1c ：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1 或 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类 三线药物治疗 基础胰岛素 或每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类或GLP-1受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 或每日1~2次预混胰岛素类似物 如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 我国2型糖尿病治疗路径 * GLP-1 受体激动剂 一线治疗 二线治疗——与一线药物两药联用 三线治疗——口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗 后续方案 二甲双胍 磺脲类药物或 DPP-4抑