2016个案病例分享心内二--培训课件.ppt

个案病历分享 心血管二区 郭维英 基本信息 患者廖惠卿，女，65岁，因“反复头晕8年，双下肢乏力1周”入院。 诊断：1.头晕、双下肢乏力查因； 2.高血压2级 很高危组 现病史 患者8年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感 无天璇地转感、视物模糊， 无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁； 无胸闷气促，无肢体抽搐， 1周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲，脱水貌，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动，无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常 既往史 既往有高血压病史8年，近期服用“厄贝沙坦”降压，自诉血压控制尚可 既往曾因骨折行右侧股骨头置换术(具体不详)。 否认“结核”等传染病史，无重大外伤、手术史，未发现药物、食物过敏，无输血史。 否认““糖尿病”病史 体格检查 T 36℃ P 80次/分 R 16次/分 BP 116/58mmHg。 神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明大，心率80次/分，节律规整，心音无明显增强或减弱，各瓣膜区未闻及杂音。 腹平软，无压痛、反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感觉系统及共济系统未见异常。 辅助检查 2015-11-12住院当天检查 心电图：1.窦性心律 2.电轴左偏； 3.QT间期延长及ST-T改变 血常规：WBC 9.67 10E+9/L。 急诊生化：葡萄糖 52.70mmol/L 糖化血红蛋白(HbAlc) 15.2% 甘油三酯4.64mmol/L 辅助检查 入院时（2015-11-12） 11：30末梢血糖测不出,测血酮2.6mmol/L（空腹)。 13：00末梢血糖测不出 14：00末梢血糖测不出 15：00测得末梢血糖：25.3mmol/L(患者少量进餐) 16：00测得末梢血糖：23.5mmol/L 17：00测得末梢血糖：20.7mmol/L 18：00测得末梢血糖：20.3mmol/L 19：00复查急诊生化：葡萄糖 23.67mmol/L ,测得末梢血糖：19.5mmol/L。 根据辅助检查结果诊断考虑： 糖尿病 糖尿病酮症。 2015-11-12 11:40启用NS50ml加RI50u静脉注射6ml后予6ml/h静脉泵注，并补液3000ml。 2015-11-13 03:00测末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰岛素液体，改为三餐前门冬胰岛素30（诺和锐特充30R）皮下注射降糖，住院期间无口服降糖类药物。 在院情况及处理——血糖 在院情况及处理——血糖 时间 06：00 10：00 15：00 22：00 医嘱 11-12 11：30入院 HI 17.4 NS50ml+RI50u，6ml/h静脉泵注 11-13 10.5 21.7 24.4 26.9 诺和锐30特充 早8U午6U晚8U餐前15：00和22：00分别皮下注射RI10U 11-14 13.2 18.3 19.6 22.9 诺和锐30特充早12u午10u晚10u餐前 11-15 13.4 20 13.3 22.3 11-16 9.5 15.2 11.6 15.6 诺和锐30特充早16U午14U晚14u餐前 11-17 10.7 15.2 11.9 18.3 11-18 10.1 16.7 19.5 17.6 11-19 6.7 14.7 10.9 9.6 诺和锐30特充早20U午16U晚16U餐前 11-20 8.4 14.7 12.9 8.2 患者儿女孝顺，任由老人喜好进餐，尤其喜好甜食类，夜宵喜好甜粥。 从未监测过血糖。 与儿子同住，儿子对 治疗依从性好，已购买血糖监测仪，并有学习血糖监测方法和胰岛素注射方法的欲望。 针对患者在院治疗所出现问题，了解患者情况如下： 胰岛素的注射 宣 教 告知糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。并让患者了解其危害。 告知患者进食尽量“定时”，医院有食堂及送餐服务，能满足较简单的需求。 告知患者进食尽量“定量”，不能“随心随兴”进餐（尽量不吃夜宵），更不能“暴饮暴食”！应“少量多餐”，清淡饮食，利于血糖保持平稳。 强调血糖监测及胰岛素应用的必要性。 教导导家属每日定时准确测量患者血糖。 教导导家属三餐前给病人按医嘱准确