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6.4.5、心肌梗塞的定位诊断:以“异常Q波”出现的导联为定位标准 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 (膈面) 小结: 一、理解三个概念: 除极 极化状态 复极 二、掌握五种心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞* 5 心肌梗塞 看心电图就按照以上5个项目的顺序进行^_^ 我们复习一遍: 1、心率:300、150、100、75、60、50~~ 2、心律:在每个QRS波前找P波;测量P-R间期、测量QRS波群。 3、电轴:主要看I、AVF、V2三个导联。 4、肥大:P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 V1的S+V5的R决定左室肥厚 5、阻滞:主要看PR间期是否5小格 6、梗塞:注意所有导联上的: 缺血T波、损伤S-T段、坏死Q波 莫氏II型(Morbiz II) 表现为P-R间期恒定不变,部分正常的P波后偶尔无QRS波群。 莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。 II度房室传导阻滞(莫氏II型) 3、III度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞。 P波与QRS波毫无相关性,各保持自身的节律,房率高于室率,我们称“房室分离”。 III度房室传导阻滞 (三)束支传导阻滞 复习:束支分为左、右束支。 阻滞导致该侧心室的激动延迟。 复习:正常的QRS波:0.06~0.10s 所以,如果心电图上看到“增宽的QRS波”≥0.12s (3小格),则证明存在阻滞! 1、右束支传导阻滞(RBBB): (1)QRS波群时限≥0.12s(3小格); (2)在对应的V1、V2导联中发现R-R’导联。 最有特征性的是V1导联,呈rsR’型的M波。 完全性右束支传导阻滞 2、左束支传导阻滞(LBBB): (1)QRS时限≥0.12s (3小格) (2)主波(R波)增宽,顶峰粗纯或有切迹,呈R-R’导联“马鞍波”,以V5、V6导联最明显。 (3)ST-T方向与QRS主波方向相反。 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞 六、心肌缺血 在正常情况下,心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时,将影响心室复极的正常进行,从而产生心电图ST-T的异常改变。 6.1、心内膜下心肌缺血 心内膜缺血时,这部分心肌的复极较正常更为推迟,导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。 如:前壁心内膜下心肌缺血时,V1导联出现高大的T波; 下壁心内膜下心肌缺血时,II、III、aVF导联出现高大的正向T波。 心内膜面缺血T对称性高直立 6.2、心外膜下心肌缺血 (包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞) 心外膜缺血时,可引起心肌复极顺序的逆转,即心内膜复极在先而心外膜复极在后,此时膜外尚未复极(为负电荷),于是即出现与正常方向相反的T波(负波)。 如:前壁外膜下心肌发生缺血时,在V2导联可见倒置的T波, 下壁外膜下心肌发生缺血时,在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。 心外膜面缺血T对称性倒置 6.3、心肌损伤-ST段异常改变 心肌缺血时除可出现T波的改变外,还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变,往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。 (一)典型心绞痛,心电图出现一时性的ST段下移,T波低平,双向或倒置。 (二)变异性心绞痛,心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。 (五)心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变,是由于心肌除极时间延长,与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致,通常称为继发性ST-T改变。 6.4 心肌梗塞 6.4.1“缺血性”改变 若缺血发生于心内膜面,T波呈对称性,高而直立; 若发生于心外膜面,使外膜面复极延迟晚于内膜面,复极程序反常,就出现对称性T波倒置; 6.4.2 “损伤性”改变 缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,就会出现“损伤性”图形改变,主要表现为S-T段偏移。 一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发生坏死。 2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低,外膜面心肌损伤时S-T段抬高,明显抬高可形成单相曲线。 6.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,所以心电图主要表现“坏死型Q波,病理性Q波”。 即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/3R波。 6.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外,它的图形演变也具有一定的特异性,因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。 发生急性透壁性心肌梗塞时,

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