细菌的耐药机制与抗菌药物的选择.解析.ppt

ESBL特点 1.主要来自肺炎杆菌，其次大肠杆菌，占肠杆菌的40%-45% 2.可水解一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素 3.由质粒介导，常呈多重耐药（包括AGs、QNs、SNs） 4.易引起院内感染 5.大多数产ESBLs菌株对复合三代头孢（如舒普深）敏感，几乎所有ESBLs菌株对碳青霉烯类敏感 经验治疗：选用碳青霉烯类或含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，也可选用QNS、AGS和复方新诺明 预防：选用超广谱头孢菌素，防止交叉感染 常见耐药菌的特点及药物选择 耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种） 水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢类仍敏感? 克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对IRT差 他唑巴坦仍有抑制作用 ，哌拉西林/他唑巴坦复方仍有活性作用 染色体或质粒介导的AmpC酶 产生机制 ：染色体上的Amp（通常处于被抑制状态）突变，去阻遏，活化编码产生AmpC酶。近来还发现质粒介导的AmpC酶 特点：１、AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药，对抑制剂不敏感，对IMP敏感。 2、AmpC酶具有一定的诱导性。 3、AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。 4、AmpC表达的调控机制未明，据认为与ampR、ampD、ampE、ampG有关。 5、往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株） 治疗：碳青霉烯类 四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗 PRSP 治疗：超广谱头孢菌素、万古霉素、碳青霉烯类、利福平、克林霉素等 预防：*23价疫苗，尤适用于≥65岁老人和≥2的小儿 * 防止交叉感染 常见耐药菌的特点及药物选择 肺炎球菌 注意青霉素耐药问题(国内约5%) （1）青霉素MIC测定 敏感?? ???????? 中介(低耐)用?? 耐药?MIC≤0.06mg/L?? 0.12∽1mg/L?? ≥2mg/L (2)耐药机理: 未发现产β-内酰胺酶菌株， 耐药是由于靶位改变即PBP2b,2x亲和力下降; (3)治疗：大剂量青霉素 高剂量阿莫西林 头孢噻肟 头孢曲松 万古(去甲万古) 利福平 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS） 定 义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌。 耐药机理：MecA编码PBP2a及PBPs改变。 意义：对目前所有的β-内酰胺类耐药，通常对氨基甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药。 治疗：1.MRS轻度感染：利福平 ,SMZ- TMP,环丙沙星; 2.MRS严重全身感染：首选万古霉素  肠球菌 注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？ (1)庆大高耐：庆大MIC≥1000mg/L 万古耐药：万古MIC≥4mg/L 万古耐药方式： VanA(万古、替考拉宁R)；VanB (万古R，替考拉宁S)? (2)治疗： 基本治疗方式是青霉素或氨苄西林＋庆大霉素。 庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。 万古耐药：替考拉宁或利奈唑胺。 VRE 治疗：替考拉宁、QNS、氯霉素、四环素、利福平、新灭喜得（喹奴普丁/达福普丁）等 预防：万古霉素；防止交叉感染 常见耐药菌的特点及药物选择 VanA：青R，非氨基甙高R 头孢曲松＋庆大，环丙沙星＋庆大 VanB:非氨基甙高R 替考拉宁＋庆大霉素, 氨基甙高R 替考拉宁＋氟喹诺酮  肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉素和TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因此上述药物在此禁止使用。 铜绿假单胞菌 膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可供选择： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。 可单用或联合应用上述药物。 从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD的D2微孔蛋白)的关闭和金属酶的产生。 大肠杆菌和肺克 产各种β－内酰胺酶比例几乎为100％，对β－内酰胺抗生素不同程度耐药。 1)产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青霉素等。 2)产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、头霉素敏感。 3)广谱酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素类、二代头孢，能被酶抑制逆转 4)ESBL(超广谱酶)：能分解青霉素类、头孢菌素类及