婴幼儿心脏手术后的监护特点--刘喜平.pptVIP

婴幼儿心脏手术后的监护特点 首都医科大学附属北京市同仁医院 心血管中心 刘喜平 前言 随着社会的进步，科学的发展，多数先心病患儿都将于婴幼儿时期进行手术治疗．但由于婴幼儿各组织器官发育尚未完善，心脏手术对患儿的创伤比对成人或较大儿童的创伤更大 在心脏手术后监护方面也有其特殊性 一、术后循环功能的监护 （一）循环功能监测指标 2.心率 年龄越小，心率越快 婴幼儿一般不超过160次/min，不慢于100次/min 儿童一般不超过140次/min，不慢于80次/min 3.中心静脉压（CVP） 正常值6-14cmH2O。 左向右分流、无分流的术后患儿，CVP维持在12cmH2O以下； 发绀型先心病术后，维持在10-14cmH2O，但不超过15cmH2O。 上腔静脉与肺动脉吻合术等CVP常较高，一般在20-25cmH2O。 4.左房压（LAP） 正常值5-12mmHg。 监测24-48小时，要求每小时记录1次。 管路要连接固定好，并做明显的标记。 不能作为给药和抽血用，严防进气，严格无菌操作。一般于心纵引流管拔除前予以拔除。 5.肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值5-12mmHg。 监测24-48小时，能较确切地反映术后早期循环血量的多少。Swan-Ganz导管监测的患儿，每小时监测1次。 6.体液平衡的监测 出入量平衡是维持良好循环功能的基础，要求每小时记录1次出入量。 每小时的入液量原则：术后当日应遵循2、1、1原则，术后次日遵循3、1、1原则。 尿量：心排血量正常时，尿量1ml.kg.h。 7、心包纵隔引流液的监测 体外循环术后心包纵隔引流液要2ml/,kg，术后第1小时内引流液较多。 发绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充血浆或血小板，应用止血药。若经过处理，引流液仍连续3小时4ml/kg时，应考虑二次开胸止血。 8、体温的监测 直肠温度和指（趾）温度之差是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有一定参考价值。 直肠温度与末梢温度相差大于4度，提示心功能差、低心排、末梢灌注不良，应积极处理。 （二）循环系统的管理 1. 保持满意的前负荷，通常以LAP和CVP作为临床观察指标。体外循环术后的水、钠潴留，要注意在补足有效循环血量的情况下再利尿。注意把血浆胶体渗透压维持在正常范围。 前负荷不足表现为少尿或无尿、心率快、手足冷、CVP低、ART低。 Fontan、Gleen术后，当日原则上呼吸机禁用PEEP。 2.增加心肌收缩力 重症及复杂畸形患儿术后早期出现低心排表现，除外低血容量及心包压塞所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物。临床常用：多巴胺及多巴酚丁胺剂量为2-10ug/kg.min，对加用较大剂量的多巴胺血压仍难以维持者，可加用付肾0、01-0、03ug.kg.min。异丙肾常用于合并心动过缓的患儿。 3.维持合适的动脉压 当血压下降时，首先应鉴别是容量不足，还是心肌收缩无力、心功能不全。 快速冲击少量输血、输液后，若CVP、LAP变化不明显，血压上升，说明血容量不足。 对部分血压过高的患儿，可应用血管扩张剂。临床常用硝普钠，或硝酸苷油，用药时密切观察血压变化，不宜应用过长时间，防止氰化物中毒。 4.抗心律失常 麻醉药物的影响、手术创伤、缺氧、容量不足、电解质紊乱、酸碱失衡均可导致。 （1）保持正常的血钾水平。 （2）保持充足的血容量和冠脉灌注，避免心肌缺氧。 （3）窦速时，退热镇静、应用洋地黄或补充容量。 （4）心率70次/min，应用阿托品或异丙肾上腺素。药物无效，及时应用人工心脏起搏器。 （5）室颤发生时，首选电除颤，4Ws/kg，可反复除颤。抢救同时寻找诱因并针对处理。 二、呼吸系统管理（一）呼吸功能监测指标 1. 血气分析 术后患儿接呼吸机后15分钟查1次动脉血气，在调整呼吸机后1小时，拔管前、后半小时要各查1次动脉血气。抽血前，必须将管道内液体排干净，避免血液稀释影响数据的准确性。抽血后，应立即送验。 2.胸部X线检查 每天定时或根据需要拍摄胸片。 在正常情况下，肺野清晰、胸腔无积液积气，纵隔及心影不大，气管插管位于隆凸上2-3cm（相当于胸3）。观察X线胸片要注意动态变化。 3.物理检查及临床观察 （1）痰的性状及量：粉红色泡沫痰多为肺水肿所引起。出现大量稀薄血水样痰，应警惕ARDS。 （2）肺部听诊：正常情况下，双肺呼吸音清晰对称。每班定时听诊，可为医疗护理提供有力的客观依据。 （3）呼吸状态：呼吸机调节得当，患儿感觉舒适，神态安静。出现呼吸急促、口唇青紫时，要迅速脱离呼吸机，改用皮球加压给氧。 （二）术后呼吸监护特点 1.新生儿与婴儿呼吸生理特点 （1）肺泡 新生儿肺泡直径为100um，成人为200um；足月新生儿肺泡数目仅为成人的8%；新生儿