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模板支撑体系安全检查验收表 项目名称 施工单位： 搭设部位 支模高度 搭设班组 班组长 施工执行标准及编号 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011、《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2008 专项方案编审程序符合性 安全技术交底情况 钢管 扣件 螺杆 进场是否验收 责任人 材质、规格与方案的符合性 责任人 检查内容 允许偏差 方案要求 检查验收记录 责任人 立杆 间距 梁底 +50mm 1200×900 mm 板底 +50mm 1200×1200 mm 步距 +20mm ＜1200mm 立杆垂直度 ≤0.75%且≯60mm 2m高小于15 mm 扣件螺栓力矩 40-65N·M 螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆 外径与立柱钢管内径的间隙≯3mm 立杆基础 砼楼板 垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm 垫木，厚度≮50mm 立杆底距地面200mm高处，沿纵横水 平方向按纵下横上的程序设置扫地杆 立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步 内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3 纵、横向水平杆设置 纵横满设 剪刀撑 垂直纵、横向 每隔四排设置 水平（高度4米） 其他（与主体结构联系） 施工单位 检查结论 结论： 项目专职安全员： 项目技术负责人： 检查日期： 年 月 日 监理单位 验收结论 结论： 土建监理工程师： 总监理工程师： 验收时间： 年 月 日 临边作业防护安全检查表 项目名称： 施工单位： 形象进度： 检查日期： 序号 检查部位 检查内容 检查情况 1 阳台边 1、设置牢固防护栏杆情况 2、是否跟上进度要求 2 楼面边 3 屋面边 4 楼梯边 5 垂直运输接料平台 1、两侧设防护栏杆。 2、平台设置安全门。 6 井架、施工电梯与建筑物通道 1、两侧设防护栏杆。 2、平台设置安全门。 7 塔吊起重臂回转半径内作业场所、办公场所 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚 8 设备进料 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚 9 安全通道 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚 施工单位检查意见： 项目经理签字： 年 月 日 监理单位检查意见： 监理工程师签字： 年 月 日 落地式外脚手架安全验收表 项目名称： 施工单位： 形象进度： 检查日期： 序号 检查部位 验收内容 验收情况 1 技术保证措施 施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。 2 防护棚 安全防护棚搭设是否按审批方案进行搭设。 3 材料保证 脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。 4 地基基础 坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。 5 杆件搭设 扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范 6 尺寸数据 立杆垂直度：20-80米±10厘米；杆件间距：±2厘米等。 8 安全防护 水平、立面防护是否符合规范要求。 9 文明施工 现场文明施工情况。 施工单位验收意见： 项目经理签字： 年 月 日 监理单位验收意见： 监理工程师签字： 年 月 日 卸 料 平 台 验 收 表 项目名称 施工单位 平台面积 m2 载重量(Kg) 验收部位 检查日期 设 计 制 作 安 装 要 求 序号 验收要求 结果 1 按规范进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计 2 吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉接点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上 3 斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后两道，两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险 4 平台外口应略高于内口，左右不得晃动 5 平台铺设牢固、密封、采用厚5cm以上木板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆,栏杆内必须采用硬防护.四周采用密目式安全网封闭,栏杆红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。 6 显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设