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机械通气临床应用 刘伟
机械通气临床应用 日照市人民医院 中心ICU副主任医师 刘 伟 适应证与禁忌证 指征与时机 连接方式选择 机械通气模式选择 参数设置与调节 一、机械通气适应证与禁忌证 (一)机械通气适应证 任何原因引起的缺O2与CO2潴留,均是机械通气治疗的适应证。 1、具体应用范围 (1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。 (2)中毒所致的呼吸抑制。 (3)神经~肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止: 脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。 1、具体应用范围 (4)胸、肺部疾病,如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后,包括COPD、危重哮喘等。 (5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸,只要出现无法纠正的低氧血症,均是应用机械通气的适应证。 (6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。 2、应用指征(时机) (1) 任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次/min)。 (2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg); (3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度); (4)呼吸道分泌物多,无力排出; (5)胸部手术后严重低氧血症; (6)心脏大手术后,尤其是接受体外循环的患者; (7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。 (二)禁忌证 机械通气没有绝对禁忌证。 任何情况下,对危重病人的抢救和治疗,均强调权衡利弊。 病情复杂,矛盾重重,需权衡利弊,选择利最大、弊最小的治疗方案。 虽然机械通气有禁忌证,但除未经引流的气胸和肺大疱以外,其余均只是相对禁忌证。 具体禁忌证 1.低血容量性休克患者在血容量未补足以前; 2.严重肺大疱和未经引流的气胸; 3.肺组织无功能; 4.大咯血气道未通畅前; 5.心肌梗死(相对); 6.支气管胸膜瘘; 7.缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。 二、机械通气连接方式与选择 (一)连接方式类型 了解各种连接方式的类型和利弊,有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。 1、面罩 将口鼻完全遮盖,再与机械通气机连接。 固定方法: 人工方法: 操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部; 四头带。 面罩法特点(1) 优点: 较口含管舒适; 无损伤而安全; 适用于需反复应用机械通气治疗患者。 能正常进食 正常说话 面罩法特点(2) 缺点: 手法固定太费力; 四头带固定,太松时密闭不好容易漏气,太紧时不舒适而难以接受; 配合不好或不协调时,容易引起胃肠胀气; 意识障碍时,需要助手将患者的上腹部按压,以减少胃肠道胀气。 面罩法特点(3) 面罩连接时,不易时间过长; 不利于口腔护理和气道湿化与吸引。 2、气管插管 经口气管插管; 经鼻气管插管; 经口气管插管 普遍,易于掌握 病人清醒时不宜耐受 一般不超过三天 经鼻气管插管 易被耐受; 维持时间长,一般可维持一周以上,气道护理适当时可维持的时间更长; 易固定。 3、气管切开造口置管 优点 死腔最小; 易于固定; 气道湿化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 适用于长时间接受机械通气治疗。 缺点 损伤大; 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。 (二)连接方式选择 各有利弊,选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。 1、病情急缓 紧急时,采用简便易行的经口气管插管; 也可用面罩,先给患者充分供氧,待缺氧有所缓解后,再考虑建立能维持较长时间的人工气道。 2、机械通气治疗时间 数小时以上,考虑经口气管插管或喉罩; 时间较长,72h或超过72h,直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法,如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。 时间估计有困难,宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法,以后视病情发展,酌情改行气管切开造口置管术等。 3、是否需要反复应用机械通气 需要反复应用机械通气的患者,不适合应用损伤大的方式(气管切开造口置管术); 即使估计应用时间可能超过一周,也应尽量避免。 4、气道分泌物多寡 分泌物多时,为便于气道湿化和充分吸引,可直接选择气管插管或切开。 5、意识状况 意识状况好、能配合的患者,估计应用机械通气的时间短,呼吸道分泌物也不多时,可考虑应用口含管、面罩或喉罩等; 意识状况不好,又不能配合时,尽量避免应用口含管、面罩或喉罩,以免引起胃肠道胀气,影响呼吸功能。 6、气道梗阻的部位 呼吸道梗阻需用机械通气治疗时,人工气道必须超过梗阻水平。 选择机械通气连接方法时,应考虑多方面因素。 最佳方法: 选择的人工气道既能保证机械通气合理应用,又能最大限
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