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巨大甲状腺肿病人
巨大甲状腺肿病人的麻醉 甲状腺的解剖 甲状腺的形态: 成人体内最大的内分泌腺 正常成人甲状腺重20-30g,呈H形,由左右两个侧叶和一个峡部组成。 甲状腺的解剖 甲状腺的位置 上:两侧叶上极-平甲状软 板中点 下:下极至第六气管软骨环 有时下极深入胸腔,称 胸骨后甲状腺 后内:喉和气管 峡部位于第2-4气管软骨环的前面 甲状腺的解剖 毗邻及受压表现: 后内:气管 食管:呼吸吞咽困难 喉返神经:声嘶 后外:颈交感干:Horner综合症 (患侧瞳孔缩小,上睑下垂,眼球内陷) 颈部大静脉:头颈部静脉回流障碍而导致病人颜面部 水肿青紫 压迫一侧气管:可使气管向健侧移位或扭曲, 压迫双侧气管:则使气管前后径变狭窄,管腔呈扁平状 气管受压程度与肿瘤的大小与质地有关,肿瘤越大,质地越硬则压迫越严重,严重时病人可出现呼吸困难,特别是巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿。一些病人甚至出现强迫体位,以减轻气管受压导致的呼吸困难 巨大甲状腺肿的临床麻醉 麻醉前准备: 1询问病史:了解颈部肿块对周围临近组织的影响,尤其是气管是否有 压迫,有无强迫体位等。 2辅助检查:颈部前后位及侧位X线片、CT:提示气管受压移位情况,间接反映肿块大小 动脉血气:反映是否存在缺氧或二氧化碳蓄积 3对病人做好解释工作取得病人麻醉过程的配合 4访视病人时,将患者置于甲状腺手术体位,颈垫高,头过度后仰平 卧位,观察有无呼吸困难及憋气。 5根据所了解的病人情况和颈段气管X线片,选合适的气管导管(最好加强型 麻醉药物及用具(喷雾器,喷气管麻醉管,纤支镜) 巨大甲状腺肿的临床麻醉 麻醉方法:一般选气管内全麻,插管要求气管导管 前段越过气管受压部位 麻醉诱导及管理: 表面麻醉下清醒插管 声门显露困难,借助纤支镜完成插管 喉部,气管及支气管表面麻醉 * 霍纳综合症 软腭,腭扁桃体及舌后部 易引起呕吐反射: 使用喷雾表麻,控制用量 咽喉及气 管内喷雾: 1 病人张口,对咽部喷雾3-4下,2-3分钟病人咽部麻木感 2将舌体拉出,向咽喉部粘膜喷雾3-4下,间隔2-3分钟,重复2-3次 3喉镜显露声门,于病人吸气时对准声门喷雾,每次3-4下,间隔3-4分钟,重复 2-3次 环甲膜穿刺 病人平卧头后仰,用22G3.5cm针垂直刺入环甲膜,注2%利多卡因2-3ml,穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气,不咳嗽,不吞咽,注射完毕鼓励病人咳嗽,使药液均匀分布。2-5分钟后,气管上部,咽及喉下部出现局麻作用 环甲膜穿刺 清醒气管插管演示(麻省总医院)—在线播放—优酷网,视频高清在线观看 在保留自主呼吸下完成插管 凡较长时间伴呼吸道梗阻的病人,一旦插入气管导管,呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合症发生(指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下,血液中的二氧化碳快速排出时出现血压降低、心率缓慢、心律失常,甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血症型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间,呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除,呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激,即可出现周围血管张力减弱,血管扩张,心输出量锐减,脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者,应逐渐改善通气,降低PaCO2,使呼吸和循环中枢有一段适应过程,切不可骤然采用过度通气。) 气管拔管术 手术结束后,拔出气管导管是应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷 或手术损伤喉返神经而出现窒息。 对怀疑气管软化者,可做预防性气管造口术或将气管导管退至声门下, 然后仔细观察病人有无呼吸道梗阻,如果出现气管塌陷应立即将导管 重新插入 病历 王XX,女,68,因“ 颈部肿块30余年”入院 术前诊断“右甲状腺肿块,胸骨后甲状腺肿大”, 血尿粪等各项常规检查正常,心电图正常,心彩超正常 血气分析氧分压75,其余基本正常 甲状腺功能正常,ASA评分I级, 全胸片示气管向
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