2016-4-22改版护理查房.docxVIP

PAGE9 / NUMPAGES9 广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院 中医护理查房记录 查房时间：2016年4月22日 4:30PM 主持者： 一骨科病区甘红护士长 主查者： 高责护士 冯淑芬 协查者： 初责护士 谢艳萍 参加人员：一骨科病区各层级护士22人，进修生：3人，实习生：3人。 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定如何解决患者术后眠差的综合护理措施 查房地点：一骨科示教室、一骨科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者甘红护长： 护理查房的目的：制定如何解决患者术后眠差的综合护理措施 病历资料汇报：初责护士 谢艳萍 （1）基本资料：19床：骆锋 男 42岁 入院时间：2016-04-01 主诉：车祸致全身多处疼痛、流血13小时。 （2）病史摘要： 现病史：患者于13小时前发生车祸，当时即致双侧髋部疼痛、活动受限，左足疼痛、流血，阴囊部等多处疼痛，当时无意识丧失，无恶心呕吐，无剧烈头痛，伤后至高州市人民医院就诊，予左足毁损伤清创、探查、缝合术后转我院急诊，于2016年4月1日以左足毁损伤收治入院。入院症见：患者神清，精神疲倦，自诉全身多处疼痛，双髋部、骨盆处、左下肢、右足踝部见散在性大片瘀斑；左下肢见多处皮肤擦伤，无渗液；左足趾缺如，左踝以下见敷料包扎，见少量渗血，暂未能观察末端血运等情况，自诉足部感觉麻木，左踝部以上皮肤感觉轻度麻木；右踝部轻度肿胀，右足跟见一0.5cmx0.5cm皮损，无渗液，右足背部见敷料包扎，外层敷料见少量渗血，远端血运稍差，肤温稍凉，足趾活动好，感觉麻木。阴囊肿胀瘀斑明显，可见一长约3cm已缝合裂口，少许渗血。留置尿管固定良好，引流通畅，引出淡黄色澄清尿液。留置右颈内静脉留置管固定良好，通畅。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：既往“大三阳”病史多年，曾至外院治疗（具体不详），曾在高州市人民医院手术时输血，无输血反应。 实验室检查 ： 2016-4-1血分析示：血红蛋白量49g/L；红细胞总数1.56 E+12/L；血浆D-二聚体(DDi)4727ng/ml 中医诊断：骨折病 气滞血瘀 西医诊断： 1. 右小腿离断伤 右胫前动脉、胫后动脉、伴行静脉吻合+创面负压吸引+外支架固定术后 2. 左踝部软组织严重挫裂伤 3. 失血性休克（代偿期） 简要治疗经过： 1、1/4 HGB49g/L，3/4 RBC1.74 E+12/L，HGB49g/L；HGB61g/LRBC2.13E+12/；4/4HGB71g/L，分别输A型RH阳性红细胞悬液2U；（共输血10U），予人血白蛋白20g静滴。16/4复查：RBC2.95 E+12/L，HGB92g/L。 2、2/4-4/4 T38.3-39.6℃；15/4-16/4 T38.1-38.5，予复方氨林巴比妥注射液、柴胡注射液肌肉注射；予冰敷头额及双腋下；予清开灵口服液1盒交病人分次口服。予对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林)2片交病人口服。现患者体温正常。 5/4介入：左下肢动脉造影术，术毕右腹股沟维持弹力绷带加压包扎。 4、5/4手术：18:00在全麻下行左小腿下端截肢、骨盆复位外固定手术。患者左下肢残端伤口敷料干洁。 5.术后中西医治疗计划： ①西医治疗计划：注射用奥美拉唑钠预防应激性消化道溃疡，注射用头孢美唑钠、甲磺酸左氧氟沙星注射液（利复星）抗感染，注射用帕瑞昔布钠抗炎镇痛，万汶增加血容量，鹿瓜多肽促进骨痂生长，口服理伤消肿口服液、龙血竭片活血散瘀，小柴胡颗粒治疗外感，多烯磷脂酰胆碱胶囊改善肝损伤。 ②中医治则治法：中药内服方面以补气健脾，活血化瘀为法，方以桃红四物汤加减，其中桃仁、红花活血祛瘀，合川芎理气消肿止痛，当归活血生血，泽泻清热利湿，山药健脾，石斛补肾滋阴清热，陈皮理气健脾，宽筋藤舒筋活络，甘草调和诸药。患者术后自诉骨盆处及左下肢残端伤口疼痛，眠差，以五味双柏水蜜外敷止痛，以耳穴压豆疏通经络，止痛安神。 （4）治则：补气血、补肝肾、健脾、接骨续骨。 （5）患者目前状况：通过上述护理措施的落实，现患者神清，精神好，生命体征正常。失眠，骨盆处及左下肢残端伤口疼痛较前减轻，对治疗护理依从性好；心理状态良好；按照医护人员指导进行饮食调查护及功能锻炼。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：血压计、体温计、手消毒液等。 2.四诊及专科资料收集：高责护士：冯淑芬 生命体征： T：36.5℃， HR：89次/分，BP：113/81 mmHg，R：20次/分 望：患者卧床，患者神清，精神好，骨盆处维持外支架固定，其针口处敷料干洁；右足底伤口敷料外观干洁；左下肢残端术口敷料干洁，双膝关节活动好，双髋关节活动轻度受限，右下肢踝关节活动好。舌体湿滑，边有齿痕，舌质暗红，苔黄