acd2014枸橼酸抗凝py1.pptVIP

而后者是临床上更为常见的代谢问题，并影响着枸橼酸抗凝的应用，哪些因素导致枸橼酸蓄积呢 * 如果是大量直接进入还会伴随有低钙 * * 相对于前者，可能枸橼酸蓄积是更为重要和具有危险性的问题，但在临床实践中不可能常规测量枸橼酸水平，而 * 当体内的枸橼酸聚集时，将导致结合钙水平的增加，而游离钙下降；但在血液净化过程中也可能存在由于静脉补充游离钙的不断增加，导致游离钙水平接近正常，因此总钙与游离钙的水平更能反映枸橼酸聚集的情况 * 在一项针对肝衰的研究中 床旁快速动脉血气的监测是达到目标治疗的重要保障 血滤过程中出现枸橼酸蓄积。 * 调整方案，枸橼酸减量。血滤过程中，血钙比较稳定。 * 枸橼酸钠影响PH的机制 枸橼酸被代谢后 Na+ SID H+浓度 碱血症效应 枸橼酸钠溶液是0-SID溶液，当其注入体内时，将导致体内SID水平下降，使得H+浓度升高，从而产生酸血症效应 SID ＝ （Na+＋K+＋Ca2+＋Mg2+）－（Cl-＋Lactate） 不同枸橼酸溶液的区别 代谢性碱中毒常见于体内的枸橼酸钠过负荷 常见于违反操作规程或意外导致大量枸橼酸钠进入体内经充分代谢后产生 代谢性酸中毒则出现在体内的枸橼酸无法代谢导致枸橼酸的蓄积产生 局部枸橼酸抗凝带来的临床代谢问题 枸橼酸抗凝：代谢监测 若HCO3增加 10 mmol/L 若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定Na或HCO3 并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 枸橼酸蓄积 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体内枸橼酸蓄积 枸橼酸在体内蓄积 循环中游离钙离子水平下降 心肌收缩力下降、血管张力下降 血液低凝状态 “钙离子隙” 总钙/游离钙比值与血清中的枸橼酸水平有良好的相关性 Critical Care 2012, 16:R162 枸橼酸抗凝监测 Q2h x 4 Q4H 上机前 基 CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 每4-6小时测量总钙水平，计算tCa+2/iCa+2 上机前 并发症:枸橼酸蓄积 总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 代谢性酸中毒的存在也是枸橼酸蓄积的重要标志 治疗 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 案例分析 患者男性66岁，胸闷气促20余年、加重伴少尿7天入院。 既往“慢阻肺”、“冠心病”病史二十余年。 入院诊断：1.冠心病（缺血性心肌病型） 心脏扩大 心功能4级 心源性休克 2.慢性阻塞性肺疾病 肺心病 3.急性肾功能衰竭 予CVVH治疗，采用局部枸橼酸抗凝方案。 时间 9月8日 上机前 12am 1pm 3pm 5pm 7pm 9pm 下机 PH 7.355 7.336 7.274 7.21 7.201 7.26 7.22 7.246 Pco2 43.7 37 42.8 42.8 44.6 48.9 49.3 54 HCO3 23.7 20.2 18.8 18.1 16 20 18 20 体内Ca 总Ca 0.92 0.79 0.92 0.87 1.02 2.94 1.04 1.12 1.21 体外 Ca 测不出 0.24 0.28 0.34 0.36 0.40 Lac 3.2 3.5 3.1 2.5 2.6 2.6 2.4 1.7 枸橼酸钠 200 190 185 185 185 185 葡萄糖酸钙 20 26 29 35 35 35 时间 9月9日 上机前 9pm 11pm 2am 4am 6am 下机 PH 7.228 7.217 7.180 7.199 7.220 7.205 7.201 Pco2 52.4 55.3 58.2 57.7 55.5 54.4 52.5 HCO3 21.1 21.6 20.9 21.6 21.9 20.7 19.8 体内Ca 总Ca 0.99 1.71