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心、肺、脑复苏 作者：第二军医大学长征医院急救科 杨兴易 教授 主讲人：南京市鼓楼医院神经内科 潘锡近 教授 1 概述 1.???1定义 心肺脑复苏是研究多种原因引起的心脏和/或呼吸骤停时机体的病理生理变化规律、诊断与预后评价、复苏方法与并发症防治等内容的一门学问。传统观念认为，心跳停止即意味着患者死亡。随着医学的发展，约40％的“死亡”患者经抢救而起死回生。存活者中50％以上合并多脏器细胞急性损伤、多脏器功能不全综合症甚至多脏器功能衰竭，约30％留下永久性中枢神经系统伤残，甚至成为“植物人”。心肺脑复苏早期抢救主要是心肺功能的建立和维持。“脑复苏”（Brainresuscitation）是20世纪60年代末提出的概念，主要强调在心肺复苏的基础上，加强缺血性脑细胞损伤和再灌注性脑细胞损伤的防止和脑功能的恢复。近年来提出了“生命之链”（Chain of Survival）的新概念，强调要特别加强“尽早呼救，尽早进行心肺复苏，尽早除颤，尽早进行高级生命支持”，以降低心跳骤停患者的病死率和病残率。 1.2? 适应证 因心脏疾病、脑卒中、颅脑外伤、电解质紊乱、酸碱平衡失调、过敏反应、药物中毒、气道异物、喉头水肿、窒息、心血管介入性操作、手术及麻醉意外、溺水、电击、自缢等引起的心脏骤停与呼吸停止。心脏骤停的心电图可表现为心室颤动，“电－机械分离”、心室停顿或无脉室速，此时心脏虽然丧失了泵血功能，但并非心电和心脏活动完全停止。晚期肿瘤、各种疾病终末期出现心脏呼吸停止是生命的自然终结，即使进行复苏也难以维持，在向家属告知取得同意后可不把这类患者列入复苏对象。 1.3 心脏骤停诊断要点 （1）具有可引起心脏或/和呼吸骤停的原发疾病病史，但临床上有的患者无上述病史而发生原发性室颤。询问病史时应简明扼要，切忌因详细了解病史而贻误抢救时机。 （2） 症状和体征依次表现为：①心音消失；②脉搏扪不到，血压测不出；③意识突然丧失或全身短阵抽搐；④叹息样呼吸，呼吸间断，随后呼吸停止；⑤心脏停搏30～60秒后出现瞳孔散大，强调突然意识丧失和大动脉搏动消失即可诊断为心脏骤停。 （3） 可先发生呼吸停止，因气体交换中断，心肌和全身严重缺氧继而导致心脏骤停，见于气道异物、喉头水肿、溺水、窒息、脑卒中、脑外伤和药物中毒等。 1.4抢救成功率与影响抢救成功的因素 各家报道不一。院前抢救成功率较低，约在10％至20％之间。德国波恩地区分别为7.3％（没有目击者），16.7％（路人目击）和22.9％（急救医疗人员目击）。加拿大安大略省院前总抢救成功率为16.5％，美国加利福尼亚报道为19％。院内复苏抢救成功率约为30～40％，ICU和手术室内的抢救成功率较高。国内目前尚缺少这方面的报道。 影响抢救成功的因素较多，主要包括原发病，年龄，全身状况，主要脏器功能，内环境情况，心跳呼吸骤停的地点，骤停后组织细胞缺氧程度，复苏开始时间，复苏方法与持续时间，是否有严重并发症，对严重并发症如多脏器功能障碍的防止效果，复苏的条件和复苏人员的经验等。 1.5 复苏并发症 心肺复苏后的并发症较多，能否及时发现和处理这些并发症直接影响患者预后。要注意的是，不能因为害怕出现并发症而不最大限度地进行心肺复苏术。Jones等将并发症归纳为3个方面，未将多器官功能障碍等列入，这里概括为一下四个方面： 1.5.1 心脏、血管并发症： （1）心包并发症包括损伤性心包积血或填塞、心包撕裂和心包炎。 （2） 心外膜挫伤引起渗出和心外膜下血肿。 （3）心肌损伤和（或）坏死（包括局灶性与弥漫性）、乳头肌断裂。 （4）心内膜损伤、心腔内血栓形成、腱索断裂、瓣膜破损、人工瓣膜破裂。 （5） 血管并发症包括主动脉破裂，假性动脉瘤形成，冠状动脉挫伤或撕裂，冠状动脉或肺动脉栓塞及按压腹部时造成的腹部血管并发症。 1.5.2 胸部与肺并发症 （1）?????? 胸部皮肤、肌肉灼伤或挫伤。 （2）?????? 肋骨和胸骨骨折。 （3）?????? 咽喉损伤。 （4）?????? 气管撕裂和误吸。 （5）?????? 肺挫伤、肺撕裂和肺水肿。 （6）?????? 血、气胸。 1.5.3 食管与纵隔并发症 主要是食管撕裂、纵隔气肿等。 1.5.4 全身系统性与其它部位并发症 心肺复苏后少数患者可并发血管渗漏综合症，系统性炎症反应综合征。较多患者并发多器官细胞损伤，多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。有的患者可并发颅内高压，急性肾功能衰竭，感染以及按压引起的腹内脏器损伤等。 2 病理生理变化 心跳呼吸骤停和复苏过程中，带来一系列病理生理变化。 2.??1血流停止 心跳骤停后心泵功能完全丧失，血液因失去推动循环的动力而停止流动。 2. 2低氧血症 不管是否伴有呼吸停止，血氧浓度均显著降低。 2.?