十堰麻醉学会修改-培训课件.pptVIP

` 肌注或静注麻醉药 ETOMIDATE 血流动力学更稳定 0.3 mg/kg IV THIOPENTAL PROPOFOL 对有严重缺陷的患者不推荐使用 中等心脏畸形患者: Thiopental 1-2 mg/kg IV or Propofol 1-1.5 mg/kg IV 诱导后出现低血压 麻 醉 管 理 基本原理 Where: Q = 血流量 (CO) P = 心腔或血管内压力 R = 肺循环或体循环血管阻力 能改变上述三者之间的关系是一名合格麻醉医生处理CHD麻醉的必备技能 麻 醉 管 理 P ? 通过给予正性或负性心肌收缩力药物改变 Q ? 输液扩容 + ?前负荷 + ?收缩频率 然而，一般麻醉医师通过改变外周血管阻力调节以上三者的关系 麻 醉 管 理 一般需要考虑的问题 R-L 分流的患儿静脉通路内进气可以进入体循环导致脑栓塞 L-R 分流则气泡进入肺循环被吸收 有创操作需防治感染性心内膜炎 气管狭窄或声门下狭窄或伴有血管畸形 麻 醉 管 理 trisomy 21患儿常伴有气管缩短或器官狭窄 R-L分流或红细胞增多症患儿可发生脑栓塞 慢性缺氧可致代偿性红细胞增多症→ ↑ O2 携带能力 HCT ≥ 65% → ↑ 血液粘滞度 → 组织缺氧 ↑ SVR PVR → 静脉血栓形成 → 脑栓塞 心脏缺血 麻 醉 管 理 正常或较低的 HCT （缺铁性贫血） → 红细胞变形性下降 → ↑ 血液粘滞度 如HCT 65%需扩容降低红细胞的聚集 利尿剂的使用 → 低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒 麻 醉 管 理 麻醉诱导 心肌功能储备好 ? IV 或吸入诱导 严重的心脏缺陷 ? IV 诱导 严重心衰患者应减少诱导药物剂量 麻 醉 管 理 麻醉维持 依赖于患者术前状态 结合患者个体对诱导药物的反应及耐受性 Midazolam 0.15-0.2 mg/IV 遗忘 麻 醉 管 理 L - R 分流 : 体循环持续对肺循环的稀释可能会延缓静脉药物注射的起效时间 吸入诱导的起效速度不受明显影响除非心输出量显著减少 个体化的诱导可防止右心室超负荷或心衰 麻 醉 管 理 L-R 分流 : 目标 = ? SVR and ↑ PVR → ? L-R shunt PPV PEEP ↑ PVR Ketamine增加 SVR Inhalation agents减小SVR 麻 醉 管 理 R-L 分流 : GOAL :? PBF by ? SVR and ↓ PVR ? PVR ↓ SVR → ↓ PBF 低氧血症/肺不张/PEEP 酸中毒/高碳酸血症 ? HCT 交感神经兴奋 手术刺激 血管扩张药 吸入性麻醉药 → ↓ SVR 麻 醉 管 理 ↓ PVR ? SVR → ? PBF 高氧血症/正常的 FRC 碱血症/低碳酸血症 低 HCT 低平均气道压 迟钝的应激反应 NO/ 肺血管舒张剂 血管加压药 →? SVR 麻 醉 管 理 R –L 分流 : 充分扩容 HCT 50% 吸入诱导起效时间因有限的肺血流量延迟 IV 诱导起效时间更为迅捷 PEEP 和 PPV 增加PVR 麻 醉 管 理 复杂分流 : 调节PVR 或者 SVR使 ? PBF 将导致: 并不明显改善氧合 加剧双心室衰竭 从主动脉窃取血液将导致冠脉缺血 大剂量阿片类药物对心率、心肌收缩力及外周血管阻力无明显影响，值得推荐 麻 醉 管 理 复杂分流 缺损附近存在 50 mmHg 压差 + CHF ? 大剂量阿片类药物 前负荷最佳化 ? 改善缺损处血流 避免心动过速 ? ↑ 心肌氧供 ↓ 梗阻部位血流 吸入麻醉药 ? 不改变心肌收缩力 明显降低 SVR? 使血流跨越梗阻部位压差增大 椎管内神经阻滞可能导致血管扩张: 对于主动脉缩窄或者存在体循环梗阻型病变的患者十分危险 对于 R-L分流的患者可使血氧饱和度下降 对于红细胞增多症的患者可改善其微循环血流，同时降低静脉血栓的发生率 对于长期存在慢性紫绀的患者可能存在凝血功能异常 区域麻醉和镇痛 特 殊 病 例 男性、24天、3.5kg 左侧嵌顿疝入院 新生儿肺炎、双肺气肿 肝脏反位 拟行疝环松解+内容物还纳+疝囊高扎术 病历摘要 入手术室SpO275% 心脏彩超检查： 复杂先心病 左旋心 单心室 二尖瓣闭锁 三尖瓣中量返流 大动脉异位 动脉导管未闭 房水平分流 二尖瓣闭锁 大动脉异位 预 后 麻醉前用药(Premedication) 海俄辛（Scopolamine ）0.02mg/kg 前列腺素E1（ Prostaglandin-E1 ）0.05-0.1μg/kg.min 麻醉监测 (Monitor) 连续心电图 无