肾病综合征新2017-培训课件.pptVIP

对症及支持治疗 利尿消肿 降脂 控制血压，血压控制目标： 降低尿蛋白：ACEI ARB 降低感染风险 利尿消肿目标：体重下降目标0.5-1kg/d 方法： 利尿剂：保钾与排钾联用； 渗透性利尿：不含钠的低右或706，少尿时禁用 提高血浆胶体渗透压 肾病综合征患者利尿治疗的原则： 不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症 利尿消肿 注意不要过多频繁的应用白蛋白及血浆。 原因： 24-48h从肾脏排出 暂时提高血浆胶体渗透压，从而抑制肝脏合成白蛋白 造成蛋白质超负荷肾病，出现不同程度的肾损害 传播疾病 利尿剂治疗的问题 体重下降的目标 扩容药物的选择 利尿剂的选择？用量？上限？ 影响利尿剂效果的常见药物？ 患者容量状态影响利尿效果，如何判断 襻利尿剂抵抗处理 降脂 HMG-CoA还原酶抑制剂 特点：降低胆固醇优于甘油三酯 种类：各种他汀 副作用：肝功能损害，横纹肌溶解 控制血压 降蛋白尿治疗的机制 入球小A 出球小A 收缩入球小A 低蛋白饮食 NSAID 潘生丁 扩张出球小A ACEI ARB 球内压 出球小 A扩张 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 出球小动脉 尿蛋白 ACEI致扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） ACEI在肾脏病中的应用 作用机理： 降低系统高血压，降低肾小球囊内压 改善GBM通透性，减少尿蛋白 延缓肾功能衰竭 降低肾小球内压 抑制炎症 抗纤维化 用药注意事项： 从小量开始，逐渐加量 肾功能不全时用药： 注意防治高血钾：限钾、利尿、加碱 警惕药物在体内蓄积 服用ACEI可致Scr升高 肌酐＜354umol（4mg/dl）时适用 避免使用含巯基的ACEI类药物 大剂量比低剂量更有效，病人能耐受尽量最大量 ARB 可有效降少尿蛋白及保护肾功能 当病人不能耐受ACEI时 病人能耐受，推荐使用最大剂量 降低感染风险 如果反复发生感染，需监测IgG水平 若＜6g/L，可应用静丙 疫苗接种： 禁止在使用激素及免疫抑制剂时接种活疫苗（麻疹、风疹、水痘） 作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 1、糖皮质激素 糖皮质激素的使用方式 服用方式：晨起顿服？分次服用？ 药效取决于：药物结合率及药物持续时间 药效：冲击分次服用顿服隔日服用；副作用亦然 寻找药效与副作用的平衡 故初始治疗选择晨起顿服，维持治疗选择隔日服用 儿童，隔日服用可减小对生长发育的影响 对于免疫病发热，可采用分次服用 与激素治疗反应有关的概念 激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴 缓解：尿蛋白转阴或微量保持3天以上 复发：缓解后再出现3天以上的?2+的蛋白尿 频繁复发：6个月内?2次复发或1年内?3次复发 激素依赖：激素减量或停用后2周内复发 激素抵抗：激素治疗8周后肾病综合征不能缓解（成人12周，FSGS16周） 难治 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理 满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。 可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2、细胞毒药物 环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的 难治性肾病综合症 NS治疗流程 NS 青少年 中老年 正规激素治疗 单纯NS* NS伴肾炎综合征 肾活检明确病理类型 MCD 轻系膜 FSGS MN MPGN 激素+免疫抑制剂 *不合并血尿、高血压及肾功能受损 微小病变型肾病 激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者 激素治疗敏感，预后好 膜性肾病 单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素 ? ??? 早期膜性肾病疗效相对较好 膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治 不同的病理类型NS的相应治疗方案 局灶节段性肾小球硬化 30%～50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗[1mg/ kg·d]可延长至3～4个月，效果不佳者可试用环孢素 ? ??? 系膜毛细血管性肾小