XFT-2001足下垂助行仪患者评估表.PDFVIP

XFT-2001足下垂助行仪患者评估表 年 月 日 临床医生： 单位地址： 单位电话： 患者姓名： 家庭地址： 患者电话： 出生日期： 性别： □男 □女 身高： 体重： 设备编号： 佩戴日期： 备注： 初诊： □脑中风 □脑外伤 □多发性硬化 □脑瘫 □不完全性脊髓损伤 □其它： 复诊： □偏瘫 □马蹄内翻足 □其它： 适 应 症 禁 忌 症 注 意 事 项 □是 上运动神经元损伤 □是 严重的心脏疾病或植入 □是 严重的感觉功能受损 （脑中风，脑外伤，多发性 了心脏起搏器 或意识障碍 □否 硬化，脑瘫，不完全性脊髓 □否 □否 损伤等） □是 摆动期背屈不充分 □是 仪器佩戴区域有恶性肿 □是 有全身皮肤过敏史 □否 □否 瘤 □否 □是 站立相时足踝，膝部稳定 □是 有癫痫病史 □是 需要矫正治疗与 FES治疗相 □否 □否 □否 结合 □是 具备认知与交流的能力 □是 设备佩戴区域有血栓病 □是 行走能力有限 □否 □否 史 □否 □是 身体状况稳定，患者具备 □是 以上都不是 □是 以上都不是 □否 长时间站立的能力 □否 □否 □是 电刺激时有适当的反应 以下情况不建议使用，需要临床证明支持 □否 □是 良好的活动性及支撑能力 □是 下运动神经元损伤 □是 孕妇 □否 □否 □否 临床表现： 急性： □是 □否 患肢部位： 认知能力： 上肢情况: 右肢：□正常 □有损伤 慢性： □是 □否 □左 □右 □双肢 □正常 □有损伤 左肢：□正常 □有损伤 矫形设备： □是 □否 □鞋垫 □AFO □其它： 矫形设备使用历史： 发病前的身体活动情况： 发病后的身体活动情况： □久坐 □轻度 □中度 □高度 □久坐 □轻度 □中度 □高度 Page 1 of 2 当前的步行能力： 详细描述 佩戴有助行仪 未佩戴助行仪 身体活动 所需要的耐力，力量，辅助的程度不能产生功能性的移动。需