颈椎间盘等离子消融术护理查房案例.pptxVIP

颈椎间盘等离子消融术的护理查房 疼痛科 李孜 目录  查房目的 1、 查房目的 1.根据病例，针对现存护理问题，进一步补充、完善护理措施，提高护理质量。 2.加深对颈椎病等离子介入术相关病例的观察总结。  病情汇报 2、 病情汇报 患者吴某，男，57岁。 职业：自由。 文化程度：大专。 入院诊断：颈椎间盘突出症。 入院时间：2016年9月22日 14：45 主诉：后颈部疼痛不适5年，加重1月多。 现病史：5年前，患者无明显诱因出现后颈、肩、背部持续酸胀痛，无头痛、头晕，无恶心，呕吐，经针灸、理疗、口服止痛药物等治疗后症状可缓解，但易反复发作。 入院前1月，患者因后颈部疼痛不适加重，且逐渐向胸背部延伸，无双下肢疼痛及麻木，曾在*******就诊，颈椎CT提示“1.C5/6椎间盘突出（中央型）、C6/7椎间盘突出；2.颈椎退行性改变。 ”经对症处理后，以上症状症缓解不明显。 为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“颈椎间盘突出症”收入院。 患病以来，患者精神状态可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便如常，体重无下降。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核传染病史。否认高血压、糖尿病，心脏病史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认有药物食物过敏史。预防接种史不详。 查体： T36.5℃ P60次/分 R17次/分 BP 142/92mmHg 全身基本查体均正常。专科查体：脊柱四肢无畸形，颈椎度活动正常， 颈椎间隙及椎旁肌肉压痛，左颈2-5椎旁有明显压痛，双侧椎间孔压迫试验阳性，左侧臂丛牵拉试验阳性，压头试验阴性，双侧肱二头肌腱反射正常，双侧肱三头肌腱反射正常，双上肢感觉及肌力无减退。NRS为7分。 心理社会评估：患者性格偏内向，少言，发病前后生活基本自理，家庭情况一般，离异。患者对疾病了解程度一般，因病情反复发作、多次就医治疗、症状缓解不明显、无家属陪同就医等因素，患者处于紧张、担心病情的心理状态。 对诊疗依从性较好，能积极配合治疗。 绵阳市三医院：颈椎CT示：1.C5/6椎间盘突出（中央型）、C6/7椎间盘突出；2.颈椎退行性改变。 此次入院完善：血常规、凝血分析、生化二号、小便常规。均未见明显异常。 入院首次护理评估：情绪无明显异常；大小便、食欲正常，睡眠较差。 疼痛情况：入院时后颈部持续性胀痛，NRS评分：7-8分；疼痛主要影响进夜间睡眠。 住院患者压疮风险评估：23分。 住院患者跌倒/坠床危险因子评估：2分（无家属留陪、视力）。 患者自理能力评估：100分。 患者入院诊断明确，入院后嘱患者卧床休息，普食，二级护理，完善相关检查。 于9月23日11:35行C5-6椎间盘低温等离子+臭氧消融术，术前30分钟予阿托品肌肉注射。术后夜间睡眠差，予艾司唑仑2mg口服。术后未诉不适，NRS评分：0分，双上肢活动好，无麻木，给予心电监测。予甘露醇、乙酰谷酰胺、灯盏花等活血脱水药物静脉滴注。 9月26日予以美洛昔康分散片、甲钴胺分散片、活血止痛胶囊等口服药物。 在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。 9月27日停止静脉输液。 9月28日行肝胆胰脾肾彩超，结果示：胆囊息肉； 在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。 10月6日在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。 10月9日在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。 好转出院。（后颈部疼痛及双侧肩胛区胀痛有所减轻，睡眠可，颈椎穿刺部位无红肿，各项查体阴性。） 现存护理诊断、措施 3、 疼痛 与炎症、神经血管受压或刺激有关 焦虑/恐惧 与担心预后及手术有关 睡眠形态紊乱 与疼痛影响睡眠有关 潜在并发症：术后出血、呼吸困难 知识缺乏：缺乏功能锻炼与疾病预防的相关知识 1.患者住院期间疼痛减轻或得到有效控制 2.改善病人的睡眠，必要时使用镇静镇痛药 3.患者的焦虑、恐惧情绪得到改善 4.观察病人病情，有效预防并发症的发生 5.患者及家属基本了解了疾病及手术相关知识 一、一般护理 患者术后平卧，垫软枕，颈部给予颈托制动，避免过度活动。平卧6h后可进行轴线式或滚筒式翻身，避免颈椎扭曲导致术后恢复不良，保持绝对卧床休息3-5天，可平卧或侧卧，严禁坐起或站立。若手术衣物潮湿或污染可协助更换宽松衣物