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真菌感染及临床用药 南通市一院 真菌感染 定义：真菌在组织中生长、繁殖，并引起组织损伤及炎症反应 鉴别真菌种属主要靠培养，而诊断真菌病主要靠组织病理学 基本病变为化脓，多核细胞和巨噬细胞浸润，干酪样坏死及纤维化，根据组织反应可以考虑真菌感染，必须查到真菌才能肯定真菌病。 二、临床常见的IFI高危人群 广谱抗生素广泛应用或多种抗生素联合应用。 肿瘤及白血病等恶性血液病患者经多种化疗药物的联合应用或大剂量应用。 激素的应用，剂量大，时间长。 器官移植－骨髓、肾、肝、心、肺等。 基础疾病－糖尿病、肝硬化、AIDS。 腹部手术。 新生儿。 烧伤。 重症监护。 侵袭性真菌感染（IFI） 区别于浅表性真菌感染 如：表皮、甲板、毛发、黏膜 特点为深部真菌病 内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织 全身播散：真菌败血症 症状多严重、死亡率高达50～90% 特别是器官移植病人 免疫缺陷患者：艾滋病，肿瘤 曲霉菌感染的实验室诊断 抗原检测 半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原。 1-3-β-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分。 检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断。 2.曲霉菌感染率显著上升 (1) 曲霉菌Aspergillus入侵途径 呼吸道:为主要入侵门户 损伤组织：皮肤、手术伤口、角膜、耳 消化道：可能，但不明确 肺曲霉病占80-90%，脑曲霉病10-20%，鼻曲霉病少数 播散性曲霉病 直接血行感染，局灶性播散可仅播散至CNS－脑曲霉病 三、侵袭性真菌感染治疗策略 四、抗真菌药物的进展 多烯类－两性霉素B 作用机制：与敏感真菌细胞膜上的固醇结合， 损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。 优点：抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。适用于各种深部真菌感染。 缺点：毒性大，不良反应多见。给药过程中常出现寒战、高热、严重头痛、恶心和呕吐，有时出现血压下降等，此外几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，低钾血症也常出现。 几种常见抗真菌药物抗菌谱的比较 2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议 2008年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌感染治疗疗程的建议 临床病例回顾 病人任炳如，男，66岁，淋巴瘤患者，白细胞明显减少，原因不明的发热、咳嗽，痰中有陈旧性出血，经三代头孢、左氧氟沙星、泰能等抗生素治疗无效，第一次痰培养检出丝状真菌生长(+)，临床考虑污染；第二次痰培养检出粪肠球菌（++），用替考拉宁治疗无明显效果，第三次痰培养检出酵母样真菌（+），此时病人病情恶化，请求细菌室参加全院会诊。 伏立康唑 两性霉素B 伊曲康唑 卡泊芬净 烟曲霉 土曲霉 黄曲霉 组织胞浆菌属 足放线病菌属 白色念珠菌 黑曲霉 光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 新型隐球菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 镰刀菌属 曲霉菌属 念珠菌属 8.汪复 张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。 抗真菌药物达到稳态血药浓度时间 （ 首剂给予负荷剂量 ） 伊曲康唑 伏立康唑 2-4天（口服约15天） 卡泊芬净 无数据 两性霉素B 4-7 天 24h 米卡芬净 3-5 天 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 其他* 在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 CNS曲霉病 由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病) 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 气管支气管曲霉病 基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗 两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑 伏立康唑 侵袭性肺曲霉病 备 注 替代药物 首选药物 感染类型 *其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等 3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:327–60. 侵袭性肺曲霉病的治疗之少持续6-12周 对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解 对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲