真菌感染的诊断.pptVIP

大医一院中心ICU 万献尧 诊断侵袭性真菌感染的条件 分层诊断及标准 确诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现) 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染 侵袭性真菌感染的次要临床表现 放射诊断 侵袭性肺曲霉病的CT表现光晕征（halo sign） 肺部CT表现的演变 What is Halo Sign? CT表现 实性结节：直径1cm＋结节周围毛玻璃样“光晕” 病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血 本质 曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变 侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign） 侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescent sign） 曲霉菌肺病CT影像的动态演变 d0 d3 d7 d14 Halo 96% 68% 22% 19% 新月征 0 8％ 28％ 63% 曲霉菌病变 11 37 47 34 (体积mm3) 血清学检测 检查抗原抗体 常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验 真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法 国内资料肺部真菌感染诊断标准 在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加 X线出现不能解释的片状或团块状阴影 影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释 痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提高可靠性,多次痰培养为同一种真菌 血、尿、便培养为相同真菌 肺部真菌感染临床诊断标准 存在真菌感染的危险因素 发热、咳痰、肺部啰音 鹅口疮 肺部浸润影 抗菌药物治疗无效 拟诊真菌感染 具备下列其中一项者 血培养阳性?1次 锁穿管尖培养阳性?1次 同一部位的标本涂片菌丝阳性?2次 同一部位标本真菌培养阳性?2次 同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性?1次伴真菌培养阳性?1次 ?2个部位培养出同一真菌 治疗分期 治疗的4个阶段-2 治疗的4个阶段-3 治疗的4个阶段-4 疗效判定标准 临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物) 影像学异常减轻或消失 真菌检测阳性者转阴 当前IFI的治疗面临全新挑战 氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加 念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低 曲霉病的发病率在飞速升高 真菌感染治疗失败的主要原因 诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后) 治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间) 有效药物的选择不当 三唑类抗真菌药物 氟康唑 适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病 常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常 局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性 推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选 三唑类抗真菌药物 伊曲康唑 适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病 常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰 局限:对毛霉菌无效 推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病早期治疗药 三唑类抗真菌药物 伏立康唑 适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染 常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉障碍 局限:毛霉菌无效 推荐用于经验性治疗 二性霉素-B及其含脂复合制剂 适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等 常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等 局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差 推荐用于经验治疗及早期抢先治疗 棘球白素类 卡泊芬净 适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病 常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常 局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效 手术治疗在真菌感染中的应用 确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗 周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶依然存在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免疫抑制时真菌被再度激活 常见肺部真菌感染的治疗 ABPA的治疗 强的松0.5mg·kg—1·d－1,两周后改为qod,疗程2~3个月。维持血清总IgE降低35%以上 吸入激素无效 抗真菌药