肝门部胆管癌综述.docVIP

肝门部胆管癌外科治疗进展 　　[摘要]　肝门部胆管癌发病率有逐渐升高趋势,随着近年来外科学界对其研究的不断深入,其治疗取得了较大进步,手术切除率不断提高,本文着重介绍肝门部胆管癌外科治疗方面的新进展,以期对其有全面的认识。 [关键词]　肝门部胆管癌;　外科治疗 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指累及胆囊管开口及以上1/3的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。约占肝外胆管癌的58%～75%,近年来发病率有上升趋势。由于特殊解剖关系及生物学特征,HCCA早期诊断较困难,误诊率高,手术切除率低,预后极差[1]。随着对其生物学特性的深入了解和外科手术技术的不断进步,其治疗观念及方法也需不断得到更新。现综述如下: 一、可手术切除的肝门部胆管癌的治疗 目前HCCA治疗仍以手术切除为主。随着肝门部血管骨骼化技术及联合肝叶切除技术的发展,HCCA手术切除率显著提高,远期疗效有所改善。但对具体治疗方式的选择尚存有争议。一种主张扩大根治切除;另一种则认为HCCA的生物学特性决定了该病术后复发率很高,远期治愈低,主张以姑息性手术加其他辅助性治疗为主。实践证明,根治术能得到最佳的治疗效果。HCCA转移途径包括直接浸润、种植转移、神经周围间隙转移、淋巴道及血道转移,以沿神经周围间隙转移为主。其中淋巴转移主要沿肝固有动脉旁淋巴结转移[2,3]。因此有人认为HCCA一个区域性的疾病,病变常累及一侧肝叶、肝门区血管及周围淋巴结。因此,根治术主要包括肝门区血管骨骼化、扩大淋巴结清扫、联合肝叶切除。扩大淋巴结清扫范围为[4]:上达肝门部,下抵肠系膜上动脉,右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫,包括下腔静脉、腹主动脉的血管鞘全部剥除,做到真正的骨骼化清扫。也有学者[5]认为这类手术创伤太大,建议术中分步做淋巴结冰冻+病理,以决定清扫范围。联合肝叶切除术,是提高肝门胆管癌切除彻底性的关键步骤[6]。肝叶切除范围及切除量的多少取决于肿瘤浸润的范围和病人的耐受程度。多数观点认为BismuthⅢ、Ⅳ型的HCCA,常规行肝叶切除术附加患侧肝尾叶切除。附加患侧肝尾叶切除的理由是肝门部胆管癌呈浸润性生长,其特点是肝端浸润大于十二指肠端浸润,黏膜下层浸润多于黏膜层浸润。黏膜下播散最长可达12 cm,故而很容易浸润尾状叶胆管。也可侵入门静脉系统后,经血行播散至尾状叶[7]。瘤体还可以直接侵犯尾状叶。文献报道多达31% ~98%的肝门部胆管癌侵及尾状叶[8]。在已有尾状叶受累者,若手术未切除,术后早期出现局部复发。故多数学者认为联合尾状叶手术切除是必要的。至于累及肝动脉或门静脉的，由于门静脉切除手术难度较大,术后并发症的发生率高,部分研究认为,门静脉切除并不能提高患者的存活率,血管切除加吻合是手术死亡率增加的重要因素之一。Hemming等[9]通过对23例门静脉切除后重建的病例分析后认为,门静脉切除提高了根治性切除率。进而提高了生存率。联合门静脉切除的肝门部胆管癌切除能否使患者受益的问题尚待进一步地大规模多中心前瞻性研究。联合肝动脉的肝门部胆管癌切除术的争议主要存在肝动脉切除后是否重建的问题。部分学者认为肝动脉切除后不需重建,理由是动脉重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并发症发生率,尤其对于肿瘤较大、已经包绕肝动脉者,肝动脉有可能已经闭塞,侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者,多数的学者主张行肝动脉切除后重建。肝动脉切断后侧支循环很难短期内建立,肝内外胆管要经历较长时间的缺血期。文献报道行肝动脉切除术后未重建者,术后胆道并发症发生率为100%,而行动脉重建者,并发症的发生率仅为20%[10]。因此,肝动脉切除后即时重建,对术后减少并发症的发生有着重要的意义。对于无法重建者,国内外已有学者行门静脉动脉化,即将肝动脉的断端与门静脉的侧壁行端侧吻合,以达到恢复肝脏动脉血供的目的,但仅限于个案报道,其可行性和有效性尚待进一步验证[11]。目前影响手术远期疗效的因素主要为残留癌细胞和淋巴结转移。术后切缘阴性者的生存期较切缘阳性者明显延长[12,13]。因而近年来手术有逐渐扩大趋势,但切除范围大,手术风险随之上升。Gerhards[14]报道12例扩大肝切除和血管切除者,围手术期死亡率达到50%(6/12),均死于术后肝肾功能衰竭。因此,对HCCA外科治疗的方向,当前仍然是如何安全地扩大手术切除范围。日本学者常规术前行PTCD使血清胆红素水平下降至接近正常,有助于肝功能和免疫功能恢复。但在多数学者仍对其增加感染并发症、延长治疗时间、导管并发症发生率高等存在顾虑[15]。Makuuchi[16]提出手术前施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术,待2～3周后对侧肝脏体积增大后才施行手术,可以增加半肝或三叶