肩袖疾病诊断幻灯片.pptVIP

功能解剖 静力稳定：肩关节是依靠肩盂和肱骨头关节面的对合以及关节囊和韧带结构来提供静力稳定。 动力稳定：依靠肩袖的肌肉肌腱联合通过肱骨头向肩盂施加压力来提供稳定。岗上肌、岗下肌、小圆肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节。岗上肌位于上方，岗下肌和小圆肌位于后方，肩胛下肌位于前方。 功能解剖 正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂二精细的协同作用来维持。 ①小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消； ②中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗； ③较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。 功能解剖 力偶：是肩关节内部和外部肌群协同作用产生的力，它对肩关节的运动进行精确调节，并为运动提供动力。当“力偶”中的一部分不起作用时，正常的肩关节功能将遭损害，并产生显著的功能障碍。 肩峰下间隙：位于肱骨头与喙肩韧带之间。 肩袖间隙：是仅有关节囊的三角区域，它位于岗上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘之间。它覆盖二头肌腱，盂肱上韧带和喙肱韧带。 喙肩弓：由喙突，喙肩韧带和肩峰突起组成。肩袖的肌腱，肩峰下滑囊，肱二头肌腱和肱骨头近段都位于喙肩弓下。 功能解剖 岗上肌出口：位于喙肩弓和岗上肌之间的肩锁关节下方区域。 肩峰下滑囊：是肩峰下前方结构，上界与骨膜和肩峰下表面的喙肩韧带紧密粘连并覆盖。下方滑囊覆盖在大结节基底部，肩袖肌腱上面和肩袖间区。后缘或“幕帘”，一般位于肩峰中点下方，约略与肩锁关节的后缘成一直线。滑囊向前延伸至三角肌和喙突下方的肩峰边缘。向内延伸至肩锁关节的下面。向外至肩峰外侧7-8mm。在肩峰外缘附近经常有个滑囊皱褶，它把肩峰下间隙和三角肌下间隙分开。这个“棚架”通常不完整，但它可以是完整的，并形成两个独立的滑囊间隙。 副肩峰：是肩峰四个骨化中心——肩峰前，中，后和基地部骨化中心——其中的一个未愈合，最常见的融合障碍是在中和后肩峰之间，发生率在1-15%，60%为双侧，在X线腋位像上显示最好。 肩峰下间隙 肱骨头与喙肩韧带之间 肩峰 喙肩韧带 喙突 肩锁关节 内容物：肩峰下滑囊、肩袖、二头肌长头腱 肩袖间隙 岗上肌出口 肩 部 滑 囊 肩袖疾病和撞击综合症 肩袖疾病包括肌腱炎，部分断裂，完全断裂和广泛断裂。随年龄增加，肩峰的变化，内在的肌腱退变和出口的撞击均是导致肩袖断裂的因素。肩袖疾病和撞击综合症首先要同其他疾病区分，如神经根型颈椎病，肩锁关节炎，神经卡压症，粘连性关节囊炎，肩关节不稳和盂肱关节炎；其次在治疗前还要区分是出口撞击还是内在喙突撞击。 撞击综合症 1972年Neer提出肩撞击综合症概念，解剖发现盂缘骨刺和肩峰前突下表面骨赘形成，认为是由于肩袖与肱骨头反复撞击和喙肩韧带牵拉所致，并提出撞击综合症连续病程的概念。在诊断方面提出用利多卡因作诊断性试验，对单纯的撞击综合症和其他病变的鉴别有很大帮助。 其他概念：Codman等认为内源性肩袖退变是原发病因，而肩峰下改变是继发的。他提出继发性撞击概念，当退变引起疼痛和岗上肌无力，使肱骨头下沉时上提的功能减弱，从而使三角肌将肱骨头向上的移动的力量成为主力而造成肩袖继发性撞击肩峰。支持它是继发性现象的理论依据是病人在康复之后症状明显改善。退变造成平衡“力偶”破坏，导致肱骨头上移和撞击。 撞击综合症 撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于岗上肌在肱骨大结节止点处的中心 撞击综合症 Neer将肩袖撕裂分为三期： I期： 肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人 II期： 肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁 III期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上 撞击综合症 喙突下撞击：是指小结节与喙突撞击。MRI发现喙突和小结节的正常间距平均11mm，而喙突下撞击患者此距离测量为6mm。 肩盂后上撞击：由Walch描述，主要发生在投举项目的运动员，在关节镜下发现肩盂后上缘的撞击 肩袖组织学特点 肩袖在大结节区域是由五层肌腱的止点的纤维组织构成。自滑囊侧的第一层至关节侧的第五血供逐渐减少，第五层几乎缺如。岗上肌腱远端15mm内血管供应很少。 肌腱止点退变过程的特点：①正常肌腱指导层次变得部规则或消失；②止点处肉芽生成；③止点部形成钙化。 肩关节撞击和肩袖疾病的病史 首先要确定肩痛症状是自发的还是受到创伤后引起的，创伤是直接的还是间接的。 其次发病过程中疼痛的剧烈程度，是否放射，白天剧烈疼痛对功能影响情况，疼痛是在休息情况下发生还是活动是或负重下发生。 夜间疼痛是撞击综合症和肩袖断裂的典型体征；持续和休息痛提示可能是炎症