内科学——冠心病-培训课件.pptVIP

* * 　　不稳定性心绞痛治疗目标，短期来说应该是尽快缓解心绞痛、预防心梗、保护存活的心肌（如有心梗）及防止死亡。长期的目标则是心脏功能恢复、明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病和减少再入院治疗。 * * * * 对脆弱和稳定斑块的不同特点进行的详细分析显示在稳定斑块中纤维帽厚且含更多平滑肌细胞。而不稳定斑块中常见到炎性细胞如T淋巴细胞及活化巨噬细胞。这些炎性细胞释放可致薄弱纤维帽进一步降解的细胞因子和组织因子，从而促进了血小板粘附和聚集。很明显，稳定斑块更能够经受血流的剪切力及防止破裂。 Libby. Circulation 1995;91:2844-50 * 我们知道心梗作为心血管事件链(危险因素-动脉粥样硬化-心梗-心室重构-心室扩大-心衰-终末期心血管疾病-死亡)的中间事件,除了本身具有高死亡率外,同时也是位于动脉粥样硬化和终末期心血管疾病之间关键环节,如得不到有效控制和治疗,心血管疾病将进一步恶化,直接威胁患者的生命健康。 片中列出了美国的急性心梗流行现状。每年新发心梗病例110万,而每年的死亡病例则高达20万例,其中的大半是心梗首次发作者。 对心血管事件链，从危险因素到动脉周样硬化斑块、斑块的进展和破裂造成病人的心肌梗死。在美国，每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗)，每年有83万次心梗住院，每年死亡患者20万例，也就是说，每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗。 目前相当一部分病人会死于急性心梗，即使心梗以后病人存活，其预后也不是很好，会出现心室重构、心室扩大、心衰，最终还是会死亡。因此心梗仍然是一个威胁生命的疾病。心梗病人总的来说预后很差。 【参考文献】 注： 本幻灯片数据来源于Pfeffer教授在2003年11月AHA报告。 ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653– 63. * 中国的急性心梗流行现状也不容乐观，虽然从不同途径得到的发病率和死亡率不尽相同，但都提示有相当高的发病率和很高的死亡率，其中从复旦大学得到的一份流行病学资料显示，中国每年新发心肌梗死病例约70万例，而死亡病例则达到40万例。与前述美国的情况相比，发病率较低，而死亡率则高得多。提高我们患者心梗后的治疗水平和手段迫在眉睫。 在国内，心肌梗死每年新发病例70 万例，心肌梗死每年死亡病例40 万例。 【参考文献】 无（资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，《健康报》 2002年7月24日。尚无权威官方数据。） * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ①病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2)年龄75岁或病史提示AMI伴左束支传导阻滞 ②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③ST段显著抬高，年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓适应证 * 溶栓禁忌证 1.有出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中。 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤。 3.近期内（2—4周）有活动性内脏出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史。 4.未排除主动脉夹层。 5.高血压。治疗后血压≥180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。 6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 7.近期内（2—4周）创伤史，心肺复苏史（ ＞ 10min） 8.近期内（ ＜ 3周）外科大手术 9.近期内（ ＜ 2周）不能压迫部位的大血管穿刺术 * 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注。85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 静脉溶栓方法 * 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI2， 3级 二、间接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降＞50%。 2、胸痛2小时内基本消失。 3、2小时内出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。 * 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angiopl