意健险理赔调查.pptVIP

一、理赔调查概述 理赔调查的含义 1、理赔调查的主体是保险公司专职理赔调查人员、调查公司的调查员及其他行政司法人员，包括警察、法官、律师、检察官等。 2、理赔调查的目的是查明保险事故发生的事实。 3、理赔调查是一种专门的调查活动。 理赔调查的意义 1、保障客户的利益 2、体现经营效益，提高风险防范能力 3、规范经营 4、树立形象 5、防止保险欺诈 理赔调查的特点 1、企业经营行为 2、具有非强制性 3、以保险事故的事实为核心 4、对事实的不确定性 理赔调查的基本原则 1、实事求是的原则 2、遵守法律原则 3、效率原则 4、必威体育官网网址原则 5、效益原则 理赔调查的内容 （一）围绕保险事故情况调查 1、事故者 2、事故时间 3、事故地点 4、事故原因 5、事故经过 6、事故性质 7、事故结果调查 理赔调查的内容 （二）围绕个人情况的调查 1、已知信息调查 投保信息、既往理赔资料、理赔申请资料 2、未知信息调查 出险情况（疾病、意外）、既往健康状况、财务状况、职业、生活习惯、家庭状况、投保经历、精神状况、道德品质 二、理赔调查的步骤 已知信息资料的分析判断 理赔调查方案的制定 理赔调查的实施 理赔调查证据的审核及运用 理赔调查报告的书写 理赔调查内容的构成 （一）“七何”调查模式 1、何人 2、何事 3、何物 4、何时 5、何地 6、何情 7、何故 理赔调查内容的构成 （二）M.O.M调查模式 1、Motion 动机 2、Opporition 机会 3、Means 手段 动机－机会－手段 理赔调查方案制定的内容 1、案件基本情况初步分析和判断 2、明确调查任务，提出调查假设 3、调查方法的选择 4、人力物力的安排与分工 5、具体的要求与期限 6、调查时机的选择 理赔调查报告的书写 （一）理赔调查报告的分类 1、走访笔录 2、勘验笔录 3、调查总结 理赔调查报告的书写 （二）理赔调查报告的书写原则 1、客观全面 2、符合逻辑 3、重点突出 4、迅速及时 5、条理清楚 6、结论明确 理赔调查方法分类 1、走访询问 2、现场勘查（实地勘查、现场访问） 3、鉴定 4、调取资料 5、科学实验 （一）走访前的准备工作 1、明确走访任务及熟悉背景资料 了解保险事故的发生、发展经过 掌握保险事故的处理过程及相关证明材料 分析保险事故的逻辑性 2、了解走访对象基本情况及心理特点 3、制定走访计划和准备走访工作 制定走访计划（目的、内容、对象、时间、地点、方法、工具等） 走访工作的准备（问题、路线、人物选择） （二）走访的实施 1、走访的时机和身份 （1）走访的时机 要及时进行走访调查 走访时间点的选择 （2）、理赔调查人员的身份 公开身份 隐匿身份 跟随公、检、法人员 2、走访的对象 （1）走访当事人 （2）走访处理保险事故的人员 （3）走访知情人 （三）走访中语言的技巧 信息的全部表达＝7％语调＋38％声音＋55％无声语言 1、询问主题语言的应用 开放式的询问方式 营造融洽的交谈气氛 2、走访对象的语言使用 适时要求对咨询内容进行复述 3、注意无声语言使用的技巧 （三）走访心理 1、理赔调查人员的自我调节 博取对方信任与好感 拉家常的形式 控制自己情感 2、被走访者心理的分析 （五）走访中询问笔录及音像录制 1、询问笔录 客观、完整、准确 2、音像录制 完整、准确、全面、清晰 三、理赔调查各论 交通事故的理赔调查 （一）调查内容 1、确定发生交通事故的当事人身份 2、确认事故发生时间 3、确认事故发生地点 4、确认事故发生的原因 5、确认事故 6、确认当事人事故发生的动机 7、确认事故发生的结果 交通事故的理赔调查 （二）调查提纲 1、事故者 2、现场 3、事故性质 4、酒后驾驶与醉酒行为 5、无证驾驶 交通事故的理赔调查 （三）调查途径 1、交通管理部门 （1）查阅事故处理案卷 （2）事故人驾驶证与行驶证是否有效 2、走访当事人及目击者 医疗资料的理赔调查 （一）调查的任务 1、为找出事故发生的原因进行调查 2、为了解事故经过进行调查 3、对事故结果的调查 4、对被保险人投保前健康状况的医务调查 5、医疗资料的整理和分析 医疗资料的理赔调查 （二）调查的内容 1、急诊病历的调查 2、门诊病历资料的调查 3、住院病历的调查 4、门、急诊检查及结果的调查 医疗资料的理赔调查 （三）调查的途径 1、走访 （1）走访医务人员 （2）走访工作单位 （3）走访亲友、邻里 2、查找诊治记录 门诊病历、门诊检查申请和检查报告、门诊治疗记录、急诊病历、急诊检查记录和检查报告、急诊治疗记录、住院病历（首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、医嘱