妊娠与肝脏疾病-培训课件.pptVIP

为减少ＭＴＣＴ 风险而进行的抗病毒治疗，其治疗终点对于计划进行母乳喂养的母亲，通常是在产后期直接停药，除非母亲本身的肝病有需要继续抗病毒治疗的指征。 产后任何时期停药，均应进行密切监测，以便及时发现停药后潜在乙型肝炎发作的可能。 对于接受了适当免疫预防的婴儿，母乳喂养引起感染ＨＢＶ 的风险很低。目前世界卫生组织建议对这类婴儿可行母乳喂养，因为无证据显示这会导致婴儿感染ＨＢＶ 风险增加，即使是在未接受免疫预防的情况下。 若母亲存在乳房破损或乳头溢血等乳房疾病，则应避免母乳喂养。 口服核苷和核苷酸类药物可分泌至乳汁中，尽管水平很低，但尚无资料可供判断其对婴儿的影响。 2.丙型肝炎　 慢性ＨＣＶ感染可导致重要的肝脏相关发病率，增加死亡率。出生前感染ＨＣＶ 的流行率一般较低。孕期ＨＣＶ 感染对母亲和胎儿的影响均甚微。但有资料提示，感染ＨＣＶ 的妇女出现胎膜早破和妊娠糖尿病的风险增加。ＡＬＴ 和病毒载量会波动，但缺乏临床意义。在妊娠第２、３ 期，氨基转移酶水平会下降，仅在产后才发生反弹。病毒载量在妊娠第３ 期达高峰，产后则恢复至孕前水平。 在生产时ＨＣＶ 的传染风险仅为３％ ～ １０％ ，但垂直传播依然是儿童期ＨＣＶ 感染的主要原因。这一风险在同时感染有ＨＣＶ 和人类免疫缺陷病毒的妇女是最高的。通常认为应避免在孕期进行胎儿宫内监测等侵入性操作。 虽然延迟（＞６ ｈ）胎膜破裂可能会增加胎儿ＨＣＶ 传染的风险，但ＨＣＶ 垂直传播的风险在经阴道自然分娩者较剖宫产似乎并无增加。 并无证据显示母乳喂养可增加ＨＣＶ 垂直传播的风险。但在乳腺皮肤破损或乳头破裂等可增加ＨＣＶ 潜在暴露风险的情况下，应避免母乳喂养。 ＨＣＶ 感染很少需要紧急治疗，这更便于推迟至分娩后进行抗病毒治疗。在孕期应严禁使用干扰素和利巴韦林。目前尚无证据支持在孕期可以进行纯口服联合抗病毒治疗。 ３.　其他慢性肝病  目前并无关于妊娠期间自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ ）和ＷＤ 的系统综述或荟萃分析，由于妊娠情况下慢性肝病用药资料缺乏，限制了对此问题的深入讨论。但有一条原则是明确的：母亲越健康，则婴儿健康的机会也越大，母体结局也越优。因此，对罹患ＡＩＨ、ＰＢＣ 和ＷＤ 等慢性肝病的妇女，若计划妊娠，应认真考虑对慢性肝病的优化控制。除了权衡治疗方案本身的收益和风险之外，还必须认真考虑不治疗妊娠状态下慢性肝病的风险，以及此后对母体和胎儿健康的风险。 ３． １　自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）　 ＡＩＨ 与胎儿早产和损失的风险增加相关。ＡＩＨ 病情控制不充分，尤其是在妊娠前或妊娠期间未行治疗或中断治疗，胎儿的结果会更差。 既往认为ＡＩＨ 在妊娠期间是静息的，但新近数据提示ＡＩＨ 也可在妊娠期间首次出现活动，产时发作的风险＞ ２０％ ，产后发作的风险达３０％ ～５０％ 。 ＡＩＨ 的治疗是基于糖皮质激素和（或）ＡＺＡ 的免疫抑制疗法。应用糖皮质激素和ＡＺＡ 保持孕妇ＡＩＨ 病情得到控制，其潜在收益可能显著超过对母体和胎儿进行治疗的相关不良反应。 ３． ２　原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）　 既往文献提示罹患ＰＢＣ的妇女妊娠结果不良。鉴于ＰＢＣ 发病年龄较大，加之以往并不鼓励ＰＢＣ 妇女妊娠，因此有关ＰＢＣ与妊娠关系的研究十分稀缺。然而新近Ｔｒｉｖｅｄｉ 等报道，ＰＢＣ妇女妊娠也可获得母体和胎儿的良好结果。孕妇在生产后可有ＰＢＣ 发作。通常推荐的治疗药物ＵＤＣＡ 是妊娠Ｂ 类药物。目前谨慎建议在孕期继续应用ＵＤＣＡ 治疗ＰＢＣ。 ３． 3　肝硬化和门静脉高压症　 有资料显示，有肝硬化的孕妇，其早产、自发性流产以及母体和胎儿的病死率均增高。 据报道孕妇非肝硬化性门静脉高压症好于肝硬化性门静脉高压症的结果。 静脉曲张破裂出血是孕期门静脉高压症最常见和最严重的并发症；该并发症的风险在生产时及妊娠第２ 期尤高，可能是因为血管容量增加、妊娠子宫压迫及反复做堵鼻鼓气动作所致。有资料显示，高达３０％的肝硬化孕妇在孕期可发生食管静脉曲张破裂出血；若孕前即存在食管静脉曲张，则这一比例可高达５０％ ～ ７８％ 。一次食管静脉曲张破裂出血可使母体病死率高达２０％ ～ ５０％ ，而胎儿损失的风险更高。 考虑到出血的突发性和对生命的严重威胁，孕期食管静脉曲张破裂出血与普通患者静脉曲张破裂出血的处理很相似，重点是内镜下止血和对母体及胎儿的支持治疗。  孕期内镜诊治看似安全，但必须严格掌握应用指征。肝硬化孕妇静脉曲张破裂出血、相关病死率的显著增高，对食管静脉曲张进行筛