新版江苏省中医病历书写格式及内容三.docVIP

PAGE PAGE 1 江苏省中医病历书写格式及内容 第三章 病程记录及其他记录书写格式及要求 第一节 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。正中书写“病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。 首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.×年×月×日×分 姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。 2．病例特点： （1） 病史： （2） 查体： （3） 辅助检查 应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。 3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 （1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。 （2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。 4．初步诊断 中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 西医诊断记录此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。 5．诊疗计划： 提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。 拟查项目 治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药，需体现理、法、方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事项）。 ③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 第二节 日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危病人随时记录，病重患者每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可3天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 1.病程记录内容： 　　（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 　　（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 　　（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 　（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 　　（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 　　（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 医.学.全.在线 HYPERLINK / 　　（7）对住院时间较长的病人，定期（1个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 　　一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 　2.病程记录书写注意： 　　（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 　　（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 第三节 上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人1周有2次主治医师查房。 主治医师首次查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对诊断与鉴别诊断分析、中医理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析，提出新见解、补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定者可做指