急性心肌梗死 演示文稿幻灯片.pptVIP

急 性 心 肌 梗 死 的诊 断 和 治 疗 宽城县中医院 王振民 ACS：急性冠脉综合征 冠心病的危险因素 高脂血症 吸烟 高血压 糖尿病 早发冠心病的家族史 肥胖 缺乏运动 1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。 发 病 机 制 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致） 造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死 ST抬高急性心梗 斑块破裂引起急性严重事件 急性心肌梗塞时心功能分级 前间壁心梗 前壁心梗 广泛前壁、高侧壁心梗 下壁心梗 下壁、右室心梗 后壁心梗 前壁非Q波心梗 急性心肌梗塞后心肌酶的变化 2000年版与2007年版MI定义比较 旧AMI的分类 NESTMI STEMI 突出对临床治疗的指导 鉴别诊断： ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ----急腹症 急性心肌梗塞的并发症（1） 急性心肌梗塞的并发症（2） 急性心肌梗塞的并发症（3） 急性心肌梗塞的并发症（4） 急性心肌梗塞的并发症（5） 急性心肌梗塞的治疗原则 心梗的紧急就诊 时间就是心肌，心肌就是生命 发病数小时内死亡风险最高 冠脉开通越早，效果越好 治疗 一般治疗 对症处理 心肌再灌注 其他治疗 恢复期处理 一般治疗--卧床休息 卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损 10天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。4～6天间断坐骑床旁活动，7～8天转入普通病房，9～10天监护下随意自理活动，是安全的。 完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。 国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。 一般治疗--吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（2～4L/min），以纠正因肺瘀血和肺通气／血流比例失调所致的中度缺氧。 如果出现泵衰，氧流量＞5L时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（NPPV）、持续气道正压通气（CPAP）。 一般治疗--饮食 禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。 以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。 其中复合碳水化合物供热卡占50～55％。不饱和脂肪酸供热卡30％，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。 一般治疗--保持大便通畅 对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。 中医辨证治疗： 热秘――大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂； 虚秘――津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。 镇痛方法 阿片类药物： 1）吗啡4～8mg，静脉注射，速度1mg/min，从小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加2mg，最大量可达25～30m，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。 注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用于肺心病患者！ 镇痛剂 2）罂粟碱：30～60mg，稀释后缓慢静推，继之以60mg加入GIK液静点。也有良好止痛效果。 3）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁MI及心率较慢者可选用，50mg静注。 镇静剂 适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定1mg tid和／或2mg QN。 一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括AMI后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。 硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。 2）AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24—48h，然后改用口服硝酸酯制剂。从10～20μg／min开始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以5～10μg／min，达到控制临床症状。 允许血压正常者平均动脉压下降10％，或高血压者平均动脉压下降30%，肺动脉舒末压降低10～30％。 硝酸甘油使用注意事项 低血压反应，收缩压90mmHg，平均血压降至