急性肺损伤与呼吸窘迫综合症_培训课件.pptVIP

意义 下拐点向偏上方向移动意味着，肺总体容量要比正常更大才能使多量肺单位复张。 上拐点下降，并随肺实变和纤维变的发生、进展而左移。 下降意味着在同样压力下ALI肺在较小容量时就提前达到上拐点压， 左移意味着ALI肺较正常肺更易过度牵张。 临床正压通气时气道内平均压要低，峰压更是必须小于上拐点压（30cmH2O），病变越重呼吸支持的正压越要低。 呼吸容量可变范围缩小，潮气量不要大； ALI病变越严重，机械通气的安全治疗空间越小，肺保护的任务越重、临床也越困难。 潮气量的选择 2000年美国NIH的一份多中心大样本前瞻性研究对比了12 与6 ml/kg两种潮气量的呼吸机通气 发现ARDS死亡率小潮气量的后者比常规的前者要低22%， 近来已少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量常规方案。 呼吸治疗 老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气量和吸气流速）为主导模式， 现在则普遍增加了压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和压力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,对气道内峰压进行限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模式。 以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现在则不那么强调了。 对PEEP认识的进展 一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单位，现在则少再有人用这么大PEEP了。 最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在变化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词用得少了，PEEP应用更倾向实用 ARDS -- PV curve ARDS -- effect of PEEP Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824 ALI/ARDS病人PEEP策略 对轻、中度ALI/ARDS病人（ 在他们的顺应性曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）； 对重症ARDS（他们的上下拐点接近且不易确定），临床又顽固缺氧、治疗要求高，对他们的PEEP策略常是采用一个人为确定的较高PEEP（如15-20cmH2O），再结合其他技术，如PCV、反比呼吸、小潮气量等，使气道内峰压尽量不超过30 cmH2O。 允许性高CO2血症通气：对重症肺损伤病例也允机械通气下的PaCO2可在一定范围内超出正常。 * * * * 呼吸生理中的胸肺顺应性曲线（Compliance Curve，或称P-V Curve）对研究和临床实践肺保护有极大帮助。图1是胸肺压力-容量图，它本意是描述肺内容量(V)与肺泡跨膜压(P)之间的变化关系，图中横坐标是压力，纵坐标是肺内容量，曲线是胸肺顺应性曲线，正常时这也是一条“S”形曲线。跨膜压涉及胸腔内压不易测得，临床呼吸监测中常用气道内压代替。“S”形曲线的上下段各有一曲折点，临床称上下拐点（inflection point, upper and lower），上下拐点间曲线斜率较大，表明在此范围内肺容量随肺内压增加而较快增长。而下拐点以左及上拐点以右的曲线平坦，肺内压增加在这里不能引起肺容量明显增加。 * 在下拐点以左肺容量低、肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大表面张力（表面张力与半径成反比），因而曲线和上下拐点的临床意义是：不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐点的压力和相应容量间进行。下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤；同样，上拐点之上的通气因多次、长期的肺结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的来源。 * * * * 急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS的概念 1967年Ashbaugh首先描述ARDS 1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征” 病死率至今仍高达 50-70% ARDS – synonyms(同义词) ARDS中“A”＝“成人” 主要与IRDS区别 IRDS的特点 发育不良导致表面活性物质合成不足 肺泡容积小、胸廓顺应性高 肺不张为主要病理表现 From Am Rev Respir Dis 1975,111:716 欧美ARDS联席会议 Report of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Tri