第五章 系统综述.ppt

（三）检索文献阶段偏倚控制 1．制定检索策略，进行全面检索 系统综述的文献来源渠道明确，在电子检索过程中按照检索需要和标准制定科学规范的检索策略查找文献，可以大大减少检索过程中的偏倚。其具体措施是： （1）文献资源的来源广泛，文献检索方式多种多样。 （2）制定科学规范的电子检索策略。 2．数据分析处理过程中对发表性偏倚的识别和控制 系统综述在数据处理过程中特别对发表性偏倚进行识别、控制。例如：检查是否存在发表性偏倚采用漏斗图（Funnel plot）进行分析。 （四）选择文献阶段偏倚控制 系统综述为减少文献筛选时的选择性偏倚，可采取了以下措施： 1．制定科学统一的文献纳入和排除标准，根据标准而不是依据作者偏好选择研究。 2．由两个研究者按照标准先独立地进行选择，然后进行核对，如有不同意见则由第三人，最好是专家决定，或通过讨论解决。 3．数据处理过程中作敏感性分析。敏感性分析主要包括：选用不同模型时效应合并值点估计和区间估计的差异，考察结论有无变化：按研究质量评价标准从纳入的文献中剔除质量差的文献后重新进行Meta分析，考察结论有无变化；改变纳入和排除标准，考察结论有无变化。如果改变较大，则应警惕是否有偏倚；如果变化不大，，则表示结论是比较稳定的。 （五）提取数据阶段偏倚控制 1．两个研究者独立进行数据提取和质量评价，不同意见通过讨论解决或由第三者决定。 2．严格按照临床流行病学或循证医学相关方法和原则进行质量评价。 3．合理设计用于提取数据信息的表格。 （六）所纳入研究的偏倚控制 系统综述对纳入的研究要根据科学统一的标准进行方法学质量评估，排除低质量文献，将符合条件的高质量研究结果进行合并、定量处理（Meta分析），从而在较大程度上减少偏倚，避免明显的错误发生，所以进行方法学质量评估是判断研究质量的标准之一。随机化和分配隐藏是避免选择性偏倚的最好办法。同样，避免实施性偏倚和测量性偏倚的有效方法是对医生和患者，甚至研究者等实施盲法。因此，使用盲法与否可作为评估研究质量的标准之一。 此外，由于各研究对退出病例的处理方法不同，系统综述要求研究者对随访中途退出研究或失访做出定义以便恰当地报告退出，避免产生退出偏倚。所以退出与失访的报告情况也是质量评价的标准之一。避免退出偏倚的办法就是采用意向治疗性方法，或采用最差情况分析法（“worst-case” scenario analysis）进行处理。 （七）定期更新阶段 追踪文献使用盲法对新的研究进行纳入、评价等，避免人为因素影响。 第四节 系统综述证据评价 一、是否清楚描述了所关注的问题？ 应该很容易鉴定出系统综述所研究的干预措施、疾病和目标人群。 二、是否纳入正确的研究类型？ 例如评价多数干预措施疗效的最好方法是随机对照试验，尤其是对药物疗效的评价。 三、是否广泛地进行了检索？ 检索范围越大则选择性偏倚的可能性越小。 四、重要的相关文献是否被遗漏？ 检索文献是一项技术性较强的工作，最好由经过培训的专业人员完成。仅通过有限信息，很难确定系统综述的作者是否系统、全面查找了所有的相关研究。 五、文献纳入和排除的标准是否合适？ 如果纳入研究的偏倚因素太多，往往给分析潜在偏倚和评估效应量造成困难，甚至可能导致系统综述的结论不准确；同样，应该纳入的研究没有被纳入，则会造成信息偏倚，也会影响系统综述结论的准确性。 六、是否对纳入研究进行了严格的质量评价？潜在偏倚的分析是否准确？ 这是系统综述质量的关键，纳入了低质量研究并不等于系统综述就是低质量，关键在于是否对纳入研究的潜在偏倚进行了准确的评估。 七、是否考虑到所有重要结局指标？ 系统综述是否报告了重要的结局指标？是否还有其他重要的问题未考虑到？如果是，是否可以不采用本系统综述的结果。 八、资料提取是否正确？ 九、合并分析是否正确？ 系统综述中的定量分析是基于对多个研究结果进行合并，如果将不相似的资料做合并分析，必然产生错误的结果。 十、合并结果的精确度如何？ 不管结果如何，都应采用可信区间表述结果所在范围。 十一、是否有效地对系统综述结论的可能获益和损害进行评估？ （一）从系统综述的合并结果估计临床实用性。如NNT和NNH已被广泛地接受和应用于临床。 （二）将结果外推到单个患者。NNT和NNH反映估计纳入研究平均疗效的患者平均事件发生率是有用的，但不一定与单个患者直接相关，临床医师应按下述三种方法中的一种进行推断。 1．如果系统综述采用数个亚组分析评估疗效，临床医师必须选择与单个患者最相关的亚组的NNT和NNH。 2．用多种事件发生