连续性肾脏替代治疗的理论与实践剖析.ppt

理 论 内 容 定义 适应症 治疗时机 治疗模式 血管通路 抗凝方案 治 疗 时 机 急性单纯肾损伤 血清肌酐354μmol/L,或尿量0.3ml/Kg/h,持续24小时，或无尿12小时 急性重症肾损伤 血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量0.5ml/Kg/h,持续12小时 急性重症胰腺炎、脓毒血症、MODS、ARDS等危重症及早开始治疗 中毒患者应当及早治疗，清除体内毒物 立即治疗的情况:严重并发症经药物治疗不能控制，如容量过多急性心衰、严重电解质紊乱、严重代谢性酸中毒等。 治 疗 模 式 选 择 治 疗 模 式 选 择 血 浆 吸 附 特 殊 类 型 免疫吸附 是指通过体外循环，将分离出来的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些特定物理化学亲和力作为配基与载体结合而制成吸附柱，特异地清除血液中的致病物质。常见有蛋白A，DNA片段，抗体物质，氨基酸等。 血浆灌流吸附 应用膜式分离技术，将血浆从血液中分离，进入血液灌流器中，将血浆中各种毒素吸附后返回体内。主要用于清除尿毒症中分子、药物和毒物。 血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。 治 疗 模 式 选 择 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主要 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质 CPFA主要用于清除内毒素和炎症介质 血 管 通 路 方式 临时导管植入 常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，减少感染机率，减少局部组织血管的损害。 要求急诊科医师和重症科医师必须掌握的临床抢救技术 抗 凝 方 案 选 择 普通肝素 前稀释法，一般首剂量15-20mg，追加5-10mg/h静脉注射；后稀释法，一般首剂量20-30mg，追加8-15mg/好，静脉注射；治疗结束前30-60min，停止追加。抗凝药物剂量依据患者凝血状态调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。 低分子肝素 首剂量60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-40U/kg，每4-6h静脉注射，治疗时间长，追加剂量应逐渐减少，监测Xa活性。 局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。 无抗凝剂 治疗前给予40mg/L的肝素盐水冲管，保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。 各 压 力 示 意 图 空 气 捕 获 器 作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝 血 血气界面 血液停止区 常见报警 压力报警 平衡报警 气泡报警 温度报警 漏血报警 压力报警-动脉压力报警 血流吸出不畅 检查血管通路 低血压 监测血压并及时处理 动脉管路受压或扭曲 解除管路受压、扭曲状态 原因 处理 压力报警-静脉压力高报警 静脉管路受压或扭曲 检查解除管路受压、扭曲 血管通路位置不佳 检查调整静脉回路的位置 静脉穿刺血肿 检查并重新穿刺 管路内有血凝块 清除血凝块或更换管路 原因 处理 压力报警-静脉压力低报警 原因 处理 穿刺针滑脱或管路脱开 立即关泵并重新穿刺 管路断开或有裂缝 更换管路 滤器与静脉压监测点之间 的管路受压或扭曲 解除管路受压、扭曲状态 血流量太低 或压力报警范围小 调整血流量和压力报警范围 压力报警-跨膜压力报警 原因 处理 滤器凝血 更换滤器 滤液管扭曲 或处于夹闭状态 打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大 调整合适的超滤量 血流量过低 提高血流量 平衡报警 原因 处理 置换液袋、废液袋挂的位置 不正确或破损引起漏液 调整挂的位置或更换袋子 滤液袋连接处打结扭曲 或夹子未打开 打开夹子并理顺管道 置换液袋、废液袋体积过大 触及机器周围部分 检查是否触及机器周围部分 气泡报警 原因 处理 管路安装不佳或连接不紧 检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮 调整液面或更换管路