非小细胞肺癌的放射治疗精选.ppt

非小细胞肺癌的放射治疗 治疗原则 非小细胞肺癌的治疗原则 I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗 IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗 放疗的适应症 1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征 早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗 1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者 放疗的5年生存率：25~30% 放疗的靶区 GTV--CT或PET/CT所示的病灶 CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 PTV--ITV外放3~5mm 放疗的剂量 60-70Gy 研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议65~70Gy，至少不低于60Gy。 RTOG9311研究项目结果显示：如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。 淋巴结引流区的放疗 1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射 选择性淋巴结引流区预防性照射 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入 CTV 。 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。 选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。 局部晚期非小细胞肺癌的放疗 1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗 RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放化疗 Carter 诱导化疗→同期放化疗±巩固化疗 SWOG 同期放化疗（PE）→巩固化疗（PE/D） 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。 非小细胞肺癌术前放疗 术前放疗可提高手术切除率，但没有明显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗取代。 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。 非小细胞肺癌的术后放疗 切缘阳性 N2和T4根治术后 不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移、切缘不够 I、II期规范切除术后不建议常规放疗 胸部放射性损伤 一．放射性肺损伤 1.急性放射性肺病 25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充血、肺泡水肿→气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁增厚管腔狭窄阻塞 胸部放射性损伤 3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和分割剂量、分割照射间的间隔时间 （2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、阿霉素等）、肺照射部位 胸部放射性损伤 二．放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三．放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征 2.后期放射性损伤 （1年以后） 胸部放射性损伤 四．其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折 辅助检查——CT 胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影，内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面直径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短径10mm。 辅助检查——病理 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。 诊断 根据2009