邀请大夫外出会诊表.docVIP

邀请 医院医师外出会诊申请表 邀请单位名称：荣昌县中医院 邀请单位资质：二级乙等中医医院 被邀请科室 被邀请医师 会诊时间 会诊费用 会诊事由： 患者以心慌、大汗、面色苍白1+小时，伴晕倒1次为主诉于2012年01月29日入院，既往发现血糖增高10余年，长期服降糖药治疗，1+年前反复出现颜面、双下肢水肿，右下肢溃烂、疼痛，并逐渐行走困难，数年前发现血压增高，最高达200/100mmhg，多次在重庆医科大学附属永川医院等住院检查考虑1.2型糖尿病 糖尿病肾病（临床肾病期），糖尿病周围神经病变2.原发性高血压3级极高危3.冠心病4.脑动脉供血不足，5右下肢溃疡伴感染6.慢性胃炎。并曾出现低血糖、糖尿病酮症酸中毒等，经治疗好转出院。入院查体：T36.6℃, P86次/分，R24次/分，BP182/95mmHg推车入病房，体型偏胖，言语低，呻吟不止，呼吸深快，高枕卧位，慢性病容，面色苍白，神志清楚，颜面水肿，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音增粗，心率86次/分，侓齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋缘下未扪及，肠鸣音3-5次/分。四肢见Ⅱ度凹陷性水肿，左足背足底、右小腿内外侧见多个大面积溃烂、红肿、渗液，部分组织颜色转黑。部分组织颜色转黑。辅助检查：血糖：2.6mmol/l。立即予5％葡萄糖注射液 100ml+50％葡萄糖注射液 40ml，半小时后，患者心慌、大汗逐渐减轻，精神好转，血糖正常，于当夜再次类似发作经纠正后，血糖恢复正常，介于4.5-15mmol/l，未再类似发作。但患者于2月1日，患者出现精神差，不进食，不言语，情绪低落，并逐渐出现尿失禁，右侧肢体活动减少。2月2日行头颅CT回示：大脑双侧基底节腔隙性脑梗塞，脑萎缩。血压150-170/70-85mmHg，双下肢溃疡红肿减轻，渗液减少。电解质：K3.95mmol/l，Na135.8mmol/l，CL110.8mmol/l，Ca2.46mmol/l， TCO2 16 mmol/l，肾功：尿素21.30mmol/l，肌酐322umol/l，尿酸388umol/L，胱抑素C 4.3 邀请单位联系部门和电话： 邀请单位意见： 根据卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，本单位确认已具备实施上述该项医疗工作相应的诊疗科目、资质和相应的医疗技术条件。 主管院长签字： 年 月 日 （单位盖章） 被邀科室主任意见： 签名： 被邀医院主管院长意见： 签名： 注：1.以上表中双线以下部分由被邀请方填写。 2.被邀请医师会诊结束后需将本申请表原件带回交医务处备案。 3.邀请会诊单位承担医生外出的全部经济费用（会诊费不包括差旅费），并保证外出医生安全。 4.各项内容请填写完整，如有缺项，恕不受理。