老年病人病理生理的改变及对心血管麻醉的影响.docVIP

PAGE 54 老年病人病理生理的改变及对心血管麻醉的影响 中国医学科学院阜外心血管病医院麻醉科 史春霞 李立环 年龄是围术期转归独立的预测因素。认识那些与年龄相关的危险因素，在某种程度上可以通过调整麻醉管理而改善病人的预后。本文首先简述年龄依赖性的危险因素以及相伴的药物治疗。然后讨论麻醉管理的注意事项，包括术前评估、麻醉用药以及围术期并发症的防治。 ⑴年龄相关的心血管系统改变 随着年龄增长，心脏内部大量的分子、离子将发生生理的和生化的改变。这些变化影响蛋白质功能，线粒体的氧化磷酸化，钙离子转运，兴奋收缩耦联并促使心肌细胞增长扩大和凋亡。 1、心脏 心肌细胞数量减少、体积增大、凋亡数量增加。左室壁厚度增加，传导纤维密度降低，窦房结细胞数量减少。心肌的收缩性降低、收缩时间延长、收缩频率降低，心室充盈压增加。左房压增加或左房增大，动作电位时间延长，冠状动脉血流储备降低。β肾上腺素能受体介导的变时、变力作用的调节减弱。 2、血管 大动脉的弹性降低、内径和僵硬度增加，中膜和内膜增厚，内皮变形细胞（endothelial variant cells）增加，促弹性组织解离和胶原解离的活性增加，血管细胞增生、迁移，血管壁内基质改变。内皮依赖性的血管舒张作用及β肾上腺素能受体和心房利钠肽介导的血管舒张作用减弱，NO生成减少、作用减弱，血管阻力增加。 3、冠脉循环 心脏基础作功和心肌血流增加、血管舒张功能异常使冠状动脉血流储备降低。这种舒张功能降低可能由于心内膜外大的的冠状动脉阻力血管内皮依赖性的舒张功能受损，基础的和刺激下释放的NO减少，冠状动脉收缩因子ET-1增加。 4、自主神经系统 老年人血浆儿茶酚胺浓度增加，交感神经活性增强，副交感神经活性降低，对窦房结的作用减弱。压力感受器反射活性降低，交感神经系统过度活跃导致β肾上腺素能受体脱敏感，减弱了对β肾上腺素能刺激的突触后反应。 5、对氧耗增加的反应 Frack-Starling定律是老年人维持心脏每搏量的主要机制。随着年龄的增长，运动过程中舒张末容积的峰值增加，几乎较年轻人增加30％。较强的运动中，年龄相关的最大心率和心室收缩力下降可能反应了随着年龄的增长β肾上腺素能的调节功能减弱。年轻人对血流需要量增加的反应主要是交感肾上腺素能活性增加伴随β肾上腺素能介导的心血管调节。通过增加心率、增强心肌收缩力而保持了前负荷储备。而老年人血流需要量增加时，主要靠增加前负荷来适应。由于没有其他弥补机制，血流需要量增加可能会导致心功能不全。随着年龄的增长，心肌和血管的僵硬度增加，左室的顺应性降低，β肾上腺素能受体介导的心肌变时、变力、血管舒张能力的调节作用减弱和自主反射功能失调。虽然心脏对动脉硬化作出相应性的改变（左室壁厚度增加，收缩时间延长，心房扩大，心房向心室充盈增加，舒张末容积增加）维持了心脏功能和心肌的氧供需平衡，但心脏的舒张功能将进一步受损。 ⑵年龄和心血管疾病 年龄影响疾病的发生率、临床表现、治疗策略和预后。虽然年轻人和老年人抗缺血治疗的目的和选择相似，但必须意识到老年人由于压力感受器反射活动和交感神经刺激的反应性降低，心肌和血管的僵硬度增加，对某些抗缺血药物引起的低血压更为敏感。老年人住院和出院后的死亡率、再梗死和并发症的发生率增高。围术期心肌梗死后的死亡率也较高。另外，年龄是多种治疗措施如PTCA、冠状动脉内支架、抗凝治疗后预后不良的独立影响因素。老年人心律失常的发生率以及伴有血流动力学紊乱的心律失常的发生率增高。随年龄增长，左房增大和负荷增加使房颤的发生率增加。电解质失衡、地高辛过量、临床和亚临床的甲状腺功能亢进、贫血、充血性心力衰竭也更易诱发老年人发生房颤。由于老年人β肾上腺素能受体的敏感性降低、血管硬化以及可能存在脑血管疾病，心输出量下降可严重影响脑灌注。 ⑶年龄相关的非心脏器官功能的改变 1、呼吸系统 老年人胸壁的僵硬度增加，呼吸作功增加，呼吸肌强度和耐力下降，功能肺泡表面面积减少，对低氧和高碳酸血症的反应降低，气体交换能力下降，所以术后很容易发生呼吸衰竭。应用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物后，老年人也容易发生呼吸暂停和呼吸抑制。运动状态下老年人的肺动脉压和肺毛细血管楔压显著高于年轻人，肺血管阻力增加更为明显。随着年龄增长PaO2降低，而低PaO2增加了围术期低氧血症发生的风险，特别在心脏高危人群更易引起围术期心肌缺血和心肌梗死。 2、肾脏 随着年龄的增长肾单位的数量减少，肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿的浓缩能力降低，保钠能力降低，肾血管分泌能力降低。 3、肝脏 随着年龄的增长，肝脏的质量减小，肝和内脏的血流减少，微粒体脱甲基作用的活性降低，肝的胆碱脂酶活性降低。年龄相关的肝功能改