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风湿性二尖瓣狭窄（Rheumatic Mitral Stenosis） 四川大学华西医院 胸心血管外科 赁 可 闭式分离术或球囊扩张术 适应症：单纯二瓣体狭窄、瓣膜弹性好、无钙化，左心房内无血栓形成 禁忌症：心房纤颤、特别是病程半年，有栓塞史或检查发现左房内有血栓，瓣膜弹性差、钙化或瓣下病变重，合并心内膜炎、风湿活跃，合并有关闭不全式或主动脉瓣病变 谢 谢 大 家 * * 一、概 述 (Background) 是心脏外科的常见病之一，占我国心脏外科 病人的30％左右。 男:女 = 1:1.4 在风湿性心脏病，受累的瓣膜依次为二尖瓣，主动脉瓣，三尖瓣；肺动脉瓣受累非常罕见。 Anatomical Relationship Anatomical Relationship 二、病理改变 (Pathology) 瓣叶——前后瓣膜交界处粘连、造成瓣叶狭窄 瓣体增厚、硬化、钙化、挛缩； 腱索、乳头肌——融合、纤维硬化，缩短。 分 型 (classification) 隔膜型 大瓣病变轻、活动好 漏斗型 病变重、瓣膜挛缩钙化， 病变累及腱索及乳头肌 三、病理生理 (Pathophysiology) 二尖瓣狭窄 左心室充盈受阻→心输量↓ 左房压力↑ 肺静脉压↑、肺毛细血管压↑→肺水肿 呼吸困难 肺小动脉痉挛→肺动脉高压 肺动脉瓣功能性返流 Graham Stell 杂音 右心衰竭 （肝大、下肢水肿） 四、临床表现 (Clinical manifestation) 症 状： 1.左房病变相关性症状：心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力↓ 2.肺循环淤血的症状：气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺水肿、大咯血？ 3.右心衰竭的症状：腹胀、尿少、足肿等 体格检查： 轻度紫绀——二尖瓣面容 心房纤颤——脉律不齐、心音强弱快慢不等 杂 音——S1↑，舒张中期隆隆样杂音 P2↑，分裂 右心衰——颈静脉怒张、肝大、下肢水肿 五、特殊检查 (Lab examinations) ECG：左房长大 P波增宽/呈双峰 电轴右偏 右室肥厚 心房纤颤 P波消失，出现心 房纤颤波（f） R-P间距不等 X 线 检 查 后前位 肺淤血 Kerley线 含铁血黄素沉着 梨形心（左房右室长大） 右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大） 左斜前 左主支气管抬高 右斜前 食道受压移位（食道吞视） 超声心动图 B 型 二尖瓣活动受限 瓣叶增厚 钙化 瓣口狭窄 M 型 瓣叶活动受限制、大瓣活动城墙垛 样长方波、左房扩大 多普勒 二尖瓣口流速↑ 瓣下舒张期湍流 六、诊断及鉴别诊断 诊断要点 病史 症状 体征 UCG ECG X-光 鉴别诊断 左房粘液瘤 缩窄性心包炎 功能性二尖瓣狭窄 先天性二尖瓣狭窄 七、外科治疗策略 (Strategy of surgical management) 瓣膜的修复： 闭式分离术或球囊扩张术(closed commissurotomy) 直视二尖瓣切开术 (open mitral commissurotomy) 瓣膜的替换： 二尖瓣置换术 (valve replacement) 直视分离手术 适应症：单纯二类瓣狭窄、瓣膜弹性好、无钙化 心功能≥Ⅱ级、Af半年 有栓塞史/左房血栓形成 禁忌症：风湿活跃 瓣膜弹性差、瓣下病变重 再狭窄 该手术方式在风湿性瓣膜疾病应用较少 瓣膜置换手术 适 应 症： 漏斗型二尖瓣狭窄、有钙化 再手术（直视/闭式手术失败后） 合并感染性心内膜炎 手术禁忌： 风湿活跃 心脏恶病质不能耐受手术者 *