様式第一（附則第二条関係）.docVIP

薈螆螈螅螄薁芄芃艿膆莆螇罿薆薅螇袀芀芀螈螅螄薁芄芃艿膆莆螇罿薆薅螇袀芀芀螈螅螄薁芄芃艿膆莆螇罿薆薅螇袀芀芀螈螅螄薁芄芃艿膆莆 様式第一（附則第二条関係） 　 　 平成 年 月分 介護給付費請求書 　 　保　険　者 　　（別　記）殿 下記のとおり請求します。　　　　　平成　　年　　月　　日 事業所番号 請求事業所 名　称 所在地 〒 － 連絡先 　 保険請求 区　分 サービス費用 特定入所者介護サービス費等 件　数 単位数 ?点数 費用 合計 保険 請求額 公費 請求額 利用者 負担 件数 費用 合計 利用者 負担 公費 請求額 保険 請求額 居宅?施設サービス 介護予防サービス 地域密着型サービス等 居宅介護支援? 介護予防支援 合　計 　 公費請求 区　分 サービス費用 特定入所者介護サービス費等 件　数 単位数 ?点数 費用 合計 公費 請求額 件数 費用 合計 公費 請求額 12 生　保 居宅?施設サービス 介護予防サービス 地域密着型サービス等 生　保 居宅介護支援? 介護予防支援 10 感染症　37条の2 21 障自?通院医療 15 障自?更生医療 19 原爆?一般 51 特定疾患等 治療研究 57 障害者?支援措置（経過措置） 81 被爆者助成 86 被爆体験者 87 有機ヒ素?緊急措置 88 水俣病総合対策 メチル水銀 66 石綿?救済措置 58 障害者?支援措置（全額免除） 合　計 　 様式第二（附則第二条関係） 居宅サービス?地域密着型サービス介護給付費明細書 （訪問介護?訪問入浴介護?訪問看護?訪問リハ?居宅療養管理指導?通所介護?通所リハ?福祉用具貸与? 夜間対応型訪問介護?認知症対応型通所介護?小規模多機能型居宅介護） 公費負担者番号 平成 年 月分 公費受給者番号 保険者番号 被保険者 被保険者 番号 請求事業者 事業所 番号 (?????) 氏名 事業所 名称 所在地 〒 － 生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性別 1．男　2．女 年 月 日 要介護 状態区分 経過的要介護?要介護1?2?3?4?5 認定有効 期間 平成 年 月 日 から 連絡先 電話番号 平成 年 月 日 まで 居宅 サービス 計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　 事業所 番号 事業所 名称 開始 年月日 平成 年 月 日 中止 年月日 平成 年 月 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 給付費明細欄 サービス内容 サービスコード 単位数 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 摘要 請求額集計欄 ①サービス種類コード ／②名称 ③サービス実日数 日 日 日 日 ④計画単位数