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深圳市牛湖社康中心 慢性病管理经验介绍 观澜人民医院牛湖社康中心 郑斌 主要内容 一 牛湖社区基本情况 二 首诊医师负责制 三 绩效考核 四 成效 五 思考与体会 一、牛湖社区基本情况 牛湖社区面积约5平方公里，常住人口约5万人，户籍居民 1666人，非户籍居民占比96.7%，人口年青化、流动性大，辖 区内有工厂200多间。牛湖社康中心建筑面积1440平方米，现 有工作人员26名，其中医生13名（全科医生8名、妇科医生2 名、康复医生2名、公卫医生1名）、全科护士9名、其他人员 4名，副高级职称人员5名、中级职称人员11名，硕士研究生2 名，中心配有彩超、DR放射机、血生化分析仪等设备。 一、牛湖社区基本情况 图1 牛湖社康中心综合大楼 一、牛湖社区基本情况 图2 预防保健和康复楼 二、首诊医师负责制 首诊医师负责制 谁发现 谁管理 谁负责 （一）组建工作团队 1、工作团队 所有全科医师、全科护士、公卫医师组成 2、工作小组 一名全科医师和一名全科护士组成，全科医师为责任人，全科护士协 助医生工作 3、工作职责 ÿ 首诊医师（责任医师）：慢性病筛查、确诊、纳入管理、随访、会诊、转诊全 程负责 ÿ 全科护士：电话预约、电话随访、健康教育及资料录入与整理 二、首诊医师负责制 （二）首诊医师测血压、测血糖制度 1、对首次就诊的20 岁以上的社区居民测量血压 2、对首次就诊的35岁以上的社区居民测量血糖 （空腹或 随机血糖） 3、对糖尿病高危人群筛查空腹血糖 和餐后2小时血糖或OGTT试验 二、首诊医师负责制 （三）首诊医师登记、确诊、管理制度 ÿ 对发现的高血压、糖尿病病人需做好登记，动员纳入管理 ÿ 对可疑高血压、糖尿病病人负责落实确诊工作 ÿ 对需转上级医院确诊的病人，负责联系上级医院进行转诊，2周后随访并 做好登记 ÿ 对发现的高血压、糖尿病高危人群进行健康教育、做好登记、负责随访 二、首诊医师负责制 （四）随访制度 ÿ 对自己管理的病人督促并预约定期门诊随访，随访医师可以不是 首诊医师，但责任人不变 ÿ 对未按时门诊随访的，全科护士通过电话等方式进行预约随访 ÿ 对行动不便无法到社康中心患者的进行家庭随访 二、首诊医师负责制 （五）会诊、转诊制度 ÿ对连续两次随访病情控制不满意的，首诊医师需向团 队负责人申请会诊（发挥团队优势，减少就医成本） ÿ对会诊后需转上级医院诊治的，首诊医师需为病人提 供转诊指导和联系转诊医院，2周后进行电话随访 二、首诊医师负责制 （六）交接班制度 社康中心每天早上进行交接班，责任医师在交班会上汇 报慢性病筛查、管理、随访及控制满意率等情况，并对 相关问题展开集体讨论 三、绩效考核 制定 慢性病管理相适的绩效考核方案 ÿ 医院一级分配方案：系统管理一例高血压或糖尿病病例，医院每月 补助30元，作为中心收入 ÿ 社康中心二级分配方案：通过时间成本法计算出各项服务成本，将 慢性病患者健康管理工作纳入个人绩效考核（总分100分：基本医 疗服务50分，公共卫生服务30分，基本管理20分） 表1 公共卫生服务绩效考核指标及单位工作时间测算 二级 标准工作时间 级指标 指标