57第五十七章 泌尿系肿瘤.docVIP

第五十七章 泌尿、男生殖系统肿瘤 泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤，最常见是膀胧癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见前列腺癌，近年在我国有明显增长趋势。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。 第一节 肾肿瘤 肾肿瘤（tumor of kidncy ）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀肤癌。临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2 ％一3 % ，其中绝大部分是肾癌，’肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20 ％以上。 一、肾癌 肾癌（renal carcinoma ）又称肾细胞癌、‘肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85 ％左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触（如石棉、皮革等）、’遗传因素（如抑癌基因缺失）等有关。 病理肾癌常累及一侧肾，多单发，双侧先后或同时发病者仅占2 ％左右。瘤体多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构。‘肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌是其主要构成部分，约占肾癌60 ％一85 % ，主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 临床表现肾癌高发年龄为50 一70 岁。男‘女为2 , 1 。约有30 ％一5 。％的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有： 1．血尿、疼痛和肿块间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵人肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数病人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10 ％左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。 2．副瘤综合征10 ％一40 写的肾癌病人可出现副瘤综合征（以往称肾外表现），容易与其，他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起。近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素一6 ，可能为内生致热原。高血压可能因瘤体内动一静脉屡或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。 3．转移症状’临床上约有25 ％一30 ％的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。 诊断肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B 超或CT 偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。 1 . B 超是简便而无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高。在体检时，B 超可以经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。B 超常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT 或肾动脉造影诊断。 2 . X 线检查泌尿系统平片（KUB ）可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU ）可见肾盏肾孟因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损（图57 一1 ）。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B 超、CT 不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动一静脉屡、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。 3 . CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT 表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT 值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显（图57 一