继发性高血压诊断思路--2009继续教育.pptVIP

继发性高血压的诊疗思路 高血压患者评估的4个目标 国际高血压预防检测评估治疗联合会制定了高血压患者评估的4个目标： 高血压的检测和确诊 靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭） 其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症） 继发性高血压原因的认定 继发性高血压的定义 继发性高血压（secondary hypertension）定义： 人群高血压中具有特定病因的一组类别 常表现为中重度高血压或难治性高血压 高血压靶器官损害突出 不针对病因治疗临床预后不良 约占所有高血压的10%以上 高血压的病因 402例高血压病人继发性高血压病因分析 Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352 继发性高血压病因 继发性高血压病因ABCDE Accuracy of diagnosis, obstructive sleep Apnea, Aldosteronism presence of renal artery Bruits, renal parenchymal disease (Bad kidneys) excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushing’s syndrome Drugs, Diet excess Erythropoietin, Endocrine disorders 继发性高血压病因A 准确性(Accuracy)　 评价血压读数的准确性：血压计袖带过小、未脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法加压（有时见于老年人）等都会导致血压假性增高 约20%的血压升高患者属于白大衣性高血压（血压在诊察室升高而平时正常）。因此，推荐在诊察室外确认血压的读数 继发性高血压病因A 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep Apnea，OSA） OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压 日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有OSA 慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高 继发性高血压病因A 醛固酮增多症（Aldosteronism） 原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受正常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量的钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增高导致继发性醛固酮增高相反） 肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症 血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高 继发性高血压病因B 杂音（ renal artery Bruits） 肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压 约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见 大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及 继发性高血压病因B 肾实质疾病（Bad kidneys) 可以是高血压的原因或结果 机械性作用：肾损伤减弱肾脏排除盐和多余水分的能力 激素性作用：随着肾损伤进展可继发甲旁腺功能亢进 肾皮质功能的丧失是诊断的依据，尽管可能无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压 继发性高血压病因C 儿茶酚胺 （ Catecholamines ） 过高的儿茶酚胺水平通常见于：白大衣性高血压、嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等 急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前或术后高血压 继发性高血压病因C 主动脉缩窄（ Coarctation of the aorta ）　 主动脉腔狭窄通常是先天性的，常起源于左锁骨下动脉的远端 程度不很严重的患者往往到青壮年期才能确诊，但有很高的过早死亡率 诊断线索包括下肢（大腿）搏动减弱伴有上肢高血压、劳累后呼吸困难、胸部放射线片可见肋切迹（扩张的侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的扩张（“3”征） 继发性高血压病因C 库兴综合征（ Cushing’s syndrome ） 库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查 继发性高血压病因D 药物（Drugs） 继发性高血压病因D 饮食（Diet） 饮食中摄入过量的盐与慢性高血压相关，尽管“过量”的最低标准很难确定 高龄、糖尿病患者以及原发性高血压患者对饮食中盐的摄入特别敏感，钾、钙和镁的低摄入可以有相似但不太显著的作用 引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压 继发性高血压病因E 促红细胞生成素（Erythropoietin ） 促红细胞生成素水平增高可以是内源性（比如对慢性阻塞性肺疾病慢性缺氧的反应）或外源性（用于减轻慢性肾衰的贫血） 高水平的促红细胞生成素能通过红细胞增多／高血黏滞度的机制或直接的增压作用来升高血压 继发性高血压病因E 其他内分泌疾病（Endocrine disorders ） 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 嗜铬细