糖尿病肾病5.pptVIP

糖尿病肾病 江苏省人民医院 李剑波 糖尿病肾病 定义 患病率 发病机制 早期防止 后期治疗 定义 糖尿病相关 肾小球及肾小管 早期微量蛋白尿、临床蛋白尿、肾功能不全 常合并视网膜病 可先死于大血管病变 患病率 1型糖尿病；10年开始， 30年病程 50%出现肾病 ，其中25% 蛋白尿。 2型糖尿病患病率与1型类似。 心血管危险增加：2-3倍（微量蛋白尿），9-10倍（蛋白尿）。 发病因素 高血糖 非酶性糖基化异常 山梨醇旁路活性 氧化应激自由基过多 六糖胺通路 基因倾向 肾小球血流动力学 蛋白尿 其他：血脂异常、高血凝状态、胰岛素抵抗、吸烟 早期防治 初级防治：减少发生率，或逆转。 严格控制血糖 HbA1C 7%、6.5 年、微量蛋白尿减少39% 、DDCT HbA1C 7%、9-12 年、微量蛋白尿减少30% 、UKPDS 控制血压：130/80 mmgH（及局部血压） 血管紧张素-醛固酮-转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙离子通道拮抗剂 其他（β受体拮抗剂、利尿剂等） 早期防治 其他措施： 非酶性糖基化异常 山梨醇旁路活性 氧化应激自由基过多 六糖胺通路 纠正血脂异常、改善微循环等 中、晚期防治 二、三级防治：延缓病情的发展。 血糖控制 血压控制 蛋白饮食调整 保护肾功能 血液、腹膜透析 肾移植 其他对症处理 * * 发病机制 高血糖毒性 非酶性糖基化 山梨醇旁路活性 氧化应激自由基过多 高血压 肾小球血流动力学 细胞内信号 PKC MAPK AP-1 NFκB 生长因子、细胞因子 细胞外介质增加 血管通透性 蛋白尿 肾功能? + + 非酶性糖基化 AGE 核酸铰链 基因改变 细胞外间质铰链 基膜变化 （增厚） 内皮细胞 平滑肌细胞 系膜细胞 血管通透性 细胞增生 间质增生 肾小球硬化 葡萄糖 葡萄糖转运子 葡萄糖 葡萄糖-6-P 果糖-6-P 糖分解，三羧酸循环 葡糖胺-6-P 六糖胺（N-乙酰葡糖胺） PKC TGF-β1 细胞外介质增加 GFAT 葡糖胺果糖-6-磷酸 Amido 转移酶 六糖胺通路 单肾小管GFR 肾小球血流 跨肾小球压 总肾 GFR RPF 肾小管流率 肾系膜增殖 间质硬化 肾小管通透性 细胞外介质增加 肾小管硬化 剪切力 内皮细胞 细胞因子 局部生长 血管反应性变化 肾系膜细胞 肾小球血流动力学 人球 入球动脉 出球动脉 小球毛细小管 高血压 舒张 收 缩 高血糖 35mmHg?55mmHg 肾小球血流动力学 正常白蛋白尿 （5.5nm） (35mmHg) 微量白蛋白尿 （5.5nm） (45mmHg) 大量白蛋白尿 （10-20nm） (45mmHg) -? ?+ - - - + - + -? ?- -? ?+ -? -? ?+ -? ?+ -? ?+ -? ?+ - - - - - - - - - - - - - - - - 正常 早期 晚期 肾病蛋白尿变化 电荷层 滤过孔 -?白蛋白 +?球蛋白 - 肾病分期 正常蛋白尿 持续蛋白尿 微量蛋白尿 持续微量蛋白尿 间隙蛋白尿 蛋白尿 终末期 50% 50% 20% 30% 50% 血压↑ 正常肾小球组织结构 肾小球 组织结构 正常肾小球组织示图 糖尿病肾病病理（结节性病变） 糖尿病肾病病理（组织增生） 毛细血管壁增厚 纤维帽形成 系膜增生 糖尿病肾病病理（微血管瘤） 微血管瘤形成 *