第十三节老年病病历.docVIP

第十三节　老年病病历 　　一、老年病病历书写要求 　　参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项： 　　（一）病史 　　1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。 　　2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。 　　3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。 　　4．?老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。 　　5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。 　　6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。 　　（二）体格检查 　　1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。 　　2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺 　　3.胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。 　　4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。 　　5.妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。 　　6.神经系统?应检查：共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；肌张力；深反射；视野。 　　（三）检验及其他检查 　　应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。 　　（四）诊断讨论及诊疗计划 　　应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。 （卢珊舟） 　　二、老年病病历示例 　　入院记录 　　陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16:30经门诊入院。本人叙述病史，当日记录。 　　自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达38.6，痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。 　　去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。 　　平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。 　　生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。 　　父母早亡，死因不明，有