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高新区“科创工程·科技人才创业项目”申报表 企业名称 企 业 情 况 法人代表 注册时间 办公地址 负责人姓名 联系电话 邮箱 （手机） 联系人姓名 联系电话 （手机） 上年度销售收入 万元 上年度研发投入 万元 上年度缴税额 万元 人 其中本科以上 人 研发人员数 人 获得投融资情况 股 东 构 成 姓名 出资比例 出资形式 姓名 出资比例 出资形式 创 业 人 才 及 团 队 情 况 姓名 年龄 职称 学历 创业前任职单位及职务 申报企业中任职 个人占股比例 % 拥有知识产权情况 发明专利 实用新型 联系电话 （座机） 件 件 （手机） 向企业转移知识产权情况（可加行） 专利号 专利名称 专利权人 转移日期 个人工作经历 高校院所以团队形式创办企业，请填写以下内容 团队共计占股比例 % 姓名 出生年月 学历 任职单位 职称或职务 联系方式 项 目 情 况 项目名称 技术领域 计划投资 万元 已完成投资 万元 项目简介 （100字） 创新点摘要 （100字） 商业模式概述 （300字） 承 诺 书 本人知悉并保证本企业提供的资料的真实性并承担因资料虚假而产生的法律责任。 法人签名（或法人印） 年月日